Effectiveness and safety of thromboembolic prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation: ESC-FA study. A cohort from a Primary Healthcare electronic database

Abstract

La fibril·lació auricular (FA) és l’arítmia crònica més freqüent. S’associa amb una àmplia varietat de malalties cardiovasculars i les seves conseqüències clíniques més importants són un major risc d’ictus i mortalitat respecte a la població general. El maneig de la FA es porta a terme principalment des de l’Atenció Primària i està basat en la prevenció de l’ictus, el control farmacològic de la freqüència i del ritme cardíac i el maneig de les patologies cardiovasculars concomitants. Aquesta tesi forma part de l’estudi ESC-FA (Efectivitat, Seguretat i Costos en FA), que és un estudi de cohorts retrospectiu de base poblacional amb dades procedents dels registres electrònics de la història clínica d’Atenció Primària a Catalunya. L’estudi ESCFA va rebre finançament amb els ajuts a la Recerca Clínica Independent del 2011 del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad del Govern Espanyol. L’ESC-FA és un estudi amb quatre fases o subestudis; I a IV, i la tesi inclou els estudis I i II. Els resultats de l’estudi I es descriuen en un article publicat (article 1) i en un altre actualment en revisió per la seva publicació (article 2). Els resultats de l’estudi 2 estan publicats a l’article 3. La població d’estudi inclou totes les persones ≥18 anys amb diagnòstic de FA no valvular registrat a la base de dades SIDIAP (Sistema d’Informació pel Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària) durant el període 2007-2012, i que van iniciar tractament antitrombòtic (o van romandre sense aquest tractament) just després del diagnòstic de la FA. A l’estudi I es descriu l’ús d’antitrombòtics en 22 585 pacients amb FA no valvular, i s’avaluen l’efectivitat i seguretat d’aquests fàrmacs en condicions reals d’ús, abans de la introducció dels anticoagulants orals directes en el maneig d’aquesta patologia. Els nostres resultats principals inclouen: una població amb FA no valvular de característiques sociodemogràfiques i clíniques semblants a la població inclosa en altres estudis, una reducció del risc d’ictus en pacients tractats amb antagonistes de vitamina K i amb elevat risc de patir aquest esdeveniment (puntuacions de CHADS2 i CHA2DS2-VASc ≥2), un augment del risc d’ictus i d’hemorràgia digestiva en els pacients tractats amb antiagregants plaquetaris, i una reducció del risc de mortalitat per qualsevol causa tant amb antagonistes de vitamina K com amb antiagregants; respecte al grup de pacients no tractats amb antitrombòtics. A l’estudi II es descriu el maneig farmacològic de la freqüència i ritme cardíac en FA no valvular. El grup de fàrmacs més utilitzat van ser els β-blocadors, indicant probablement que l’estratègia de control de la freqüència cardíaca és l’alternativa més usada, tal i com es recomana com a teràpia d’elecció en el maneig de la FA crònica. Algunes fortaleses del nostre estudi inclouen la gran mostra de pacients estudiats, l’elevada representativitat de la població general, dades sociodemogràfiques i clíniques molt completes i llargs períodes de seguiment; tot en condicions reals d’ús. Es tracta d’un estudi molt rellevant al nostre entorn, donat què avalua el nombre real de pacients tractats amb antitrombòtics i els resultats clínics que se’n deriven del seu ús en termes d’incidència d’ictus, hemorràgies cerebrals i digestives, i mortalitat per qualsevol causa; abans d’avaluar aquests resultats incloent el grup d’anticoagulants orals directes que s’han començat a utilitzar en els últims anys. Algunes limitacions dels estudis desenvolupats amb dades procedents de registres electrònics de la història clínica són la informació faltant, l’infrarregistre, la informació no recollida sobre certes circumstàncies dels pacients en aquest tipus de registres, i els possibles confusors. La majoria d’aquestes limitacions es poden minimitzar amb l’ús de les tècniques estadístiques adequades, descrites als articles inclosos a la tesi.

Atrial fibrillation (AF) is the most common chronic arrhythmia. It is associated with a variety of cardiovascular conditions and the most important clinical consequences are higher risks of stroke and mortality than general population. AF management increasingly takes place in Primary Healthcare settings and it is based in stroke prevention, pharmacological control of heart rate and rhythm and handling of concomitant cardiovascular diseases. This thesis is part of the ESC-FA study (Effectiveness, Safety and Costs in AF), which is a population-based retrospective observational cohort study conducted with data from electronic health records from Primary Healthcare in Catalonia. ESC-FA study received funding through 2011 Grants for Independent Clinical Research from the Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad from the Spanish Government. ESC-FA consists in four sub-studies; I to IV, and this thesis includes studies I and II. Study I results are reported in one published paper (paper 1) and in another paper which is currently under review (paper 2). Study II results are published in paper 3. The study population includes all individuals ≥18 years-old with a diagnosis of nonvalvular AF registered in SIDIAP (Information System for the Improvement of Research in Primary Care) database during 2007-2012, who started antithrombotic treatment (or remained without it) after AF diagnosis. In study I we describe antithrombotic use in 22 585 patients with non-valvular AF and assess effectiveness and safety of these drugs in real-use conditions before the introduction of direct oral anticoagulants in the management of the disease. Our main results showed: a non-valvular AF population with socio-demographic and clinical features similar to those in other populations, a reduction of stroke risk in patients treated with vitamin K antagonists who have higher risks of stroke (CHADS2 and CHA2DS2-VASc index ≥2), an increased risk of stroke and gastrointestinal haemorrhage with antiplatelets and a reduced risk of all-cause mortality with both vitamin K antagonists and antiplatelets, in comparison with patients who were not treated with any antithrombotics. In study II we describe heart rate and rhythm pharmacological management in nonvalvular AF patients. Mostly prescribed drugs were β-blockers, probably pointing out that rate control strategy is the most frequent alternative used, as widely recommended as first-line therapy for management of chronic AF. Some strengths of our study are the large number of patients included, representativeness for the general population, complete socio-demographic and health records, long follow-up, and real clinical practice data. This study has high relevance in our setting as it assesses the real number of patients treated with traditional antithrombotics and the clinical results of their use in terms of stroke, haemorrhages and mortality rates, before assessing these clinical results including direct oral anticoagulants, which have been authorized for non-valvular AF in the last years. Some weaknesses of observational studies conducted with electronic health records are missing or incomplete information, under-register of some health conditions, nonregistered information of some personal circumstances of patients and possible confounders. These limitations have been minimized using the appropriate statistical techniques described in the papers included.