Shunt transyugular intrahepático portosistémico e infecciones bacterianas en la cirrosis hepática. Profilaxis antibiótica de endotipsitis

Abstract

El shunt tranyugular intrahepático portosistémico fue desarrollado por Rossle y cols en 1969, estos describieron un método para inducir una descompresión del sistema venoso portal a través de la colocación percutanea de un shunt entre la vena porta y las venas suprahepáticas. La indicaciòn más importante del TIPS es el tratamiento de la hemorragia digestiva alta recidivante secundaria a varices. En todos los estudios los pacientes que reciben tratamiento con TIPS tienen menos recidiva hemorrágica comparada con aquellos que reciben tratamiento médico o endoscópico. La segunda indicaciòn mas importante del TIPS es la ascitis refractaria. El TIPS ha demostrado que produce un aumento en la excreciòn renal de sodio y una disminución en la actividad del sistema renina angiotensina, mejorando la tasa de filtración glomerular. Otras indicaciónes en las que se ha utilizado el TIPS son al síndrome de Budd-Chiari, el hidrotórax hepático, la gastropatía por hipertensión portal y el síndrome hepatorrenal, sin embargo es necesario realizar más estudios para comprobar su utilidad. El factor más limitante en el éxito del TIPS es su disfunción por obstrucción del flujo que además, es la complicación más frecuente, siendo muy importante la realización de tratamiento profiláctico con heparina para disminuir su incidencia, así mismo realizar un seguimiento riguroso través de la realización de ecografías doppler para valorar la indemnidad del TIPS. Otras complicaciones frecuentes son la encefalopatía post-TIPS y las infecciones. Así en 1998 se habló por primera vez sobre la endotipsitis que fue el término acuñado por Sanyal y cols para definir la infección del TIPS, la describen como la aparición de signos clínicos de infección asociada a la colocación de un TIPS que suele presentarse semanas o meses después de la inserción de la prótesis. Decidimos realizar un estudio para valorar la incidencia de infecciones relacionadas o no con la prótesis y valorar el beneficio de la profilaxis antibiótica. Se incluyeron en el estudio a 56 pacientes cirróticos que ingresaron en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau desde marzo de 1993 hasta enero del 2004 y que cumplían criterios para colocación de un TIPS. De ellos 34 fueron hombres (60,7%) y 22 mujeres (39,3%) con edades comprendidas entre los 33 y los 83 años (media de 61.7 años). Se logró colocar la endoprótesis en 45 pacientes (80.3%). La etiología de la cirrosis fue por virus de la hepatitis C en 22 pacientes (49%), por cirrosis enólica en 15 pacientes (33%), por cirrosis criptogénica en cuatro (8.9%), por enolismo y virus de la hepatitis B en una paciente (2%) por enolismo y virus de la hepatitis C en un paciente (2%) y por virus de la hepatitis B y C en dos pacientes (4%). La indicación del TIPS fue hemorragia digestiva alta por varices esofágicas en 29 pacientes (64%), hemorragia digestiva alta por varices gástricas en 7 pacientes (16%), ascitis refractaria en 6 pacientes (13%) y gastropatía por hipertensión portal en 3 pacientes (7%). El tiempo de seguimiento fue mínimo de 2 días y máximo de 2923 días con una media de 377  514 días. Entre las complicaciones secundarias a la técnica se observó un caso de rotura de la aurícula derecha que fue éxitus y un caso en el que se produjo una rotura de una rama de la vena porta con hemoperitoneo secundario que fue tratado con embolización y presentó una evolución favorable. Encontramos obstrucción de la prótesis en 18 pacientes. Presentaron encefalopatía hepática 20 pacientes (44.1%). Cabe recalcar que 10 de estos pacientes (50%) habían presentado encefalopatía pre-TIPS. 20 pacientes (44%) presentaron 24 infecciones, de ellas 7 infecciones del tracto urinario, 5 peritonitis bacteriana espontánea, 5 infecciones del tracto respiratorio, 6 bacteriemias y una endotipsitis. Los microoganismos mas frecuentemente relacionados con la infección fueron los cocos gram positivos y en segundo lugar las bacterias de origen entérico. Después del tratamiento con proflilaxis antibiótica en 9 pacientes se observó una disminución en la incidencia de infecciones. Concluimos que la incidenica de infecciones post-TIPS es significativa y el tratamiento antibiótico profiláctico puede ayudar a disminuirla.

The transjugular intrahepatic portosystemic shunt was developed for Rossle et al in 1969, their describe a method to induce a decompression of the portal system through the precutanean collocation of a shunt between the portal vein and suprahepatic vein. The most important indication of the TIPS is the treatment of upper digestive bleeding for varices. In all the studies the patients treated with TIPS have less relapse of the hemorrhage than the patients treats with endoscopy or drugs. The second indication of the TIPS is the refractory ascities. The TIPS have show that produce an increase in the renal excretion of sodium and a disminution in the renina-angiotensina improving the glomerular filtration rat. Another indications for the TIPS are the Budd-Chiari symdrome, hepatic hydrotorax and gastropathy for portal hypertension, perhaps is necessary more studies to confirm the efficacy. He most limiting factor in the success of the TIPS is the dysfuntion for obstruction of the flow, and is the most important complication, is very important to release a follow up with ecography to value the patency of the TIPS. Another complications are the encephalopaty and the infections. In 1998 was describe for first time the endotipsitis that was the term used for Sanyal et al for the definition of the TIPS´s infection. Their describe like the apparition of clinic signs of infection associated to the collocation of a TIPS used to appear after the insertion of the prothesis. We decide to perform a study of the incidence of infections relate or not with the prothesis and the benefice of the antibiotic prophylaxis. We included 56 cirrhotic patients who ingress in the hospital of Santa Creu i Sant Pau since march of 1993 until January 2004 and who fulfil criteris for the colcoation of a TIPS. From theri 34 were mans and 22 womes, with age betwen 33 and 83 years (61.7). He colocation was succesuflul in 45 patients. He cirrosis etiology was for hepatitis C virus in 22 patients (49%), enolic in 15 patients (33%), criptogenic in 4 patients (8.9%) for enolism and hepatitis B in one patient (2%), for enolism and hepatitis C virus in one patients (2%) an for hepatitis B and C virus in 2 patients (4%). He indications of the TIPS was upper digestive bleedins for esophagic varices in 29 patients (64%), upper digestive bleeding for gastric varices in 7 patients (7%), refractary ascities in 6 patients (13%), and gastropaty in 3 patients (7%). He follow up was 377+ 514 days. Between the complications secundarys to the tecnic we found a rigth auricula rupture and the patients die, and a roture of the portal vein, tha patienes was treated with embolitation and has a good evolution. We found 18 patients with obstruction of the protesis. 20 patients present encefalopaty (44%) forn this patients 10 had hystory of previus encefalopaty. 20 patients present infections from this 7 infections of the urinary tract, 5 bacterian spontaneus peritonitis, 5 respiratory tract infections, 6 bacteriemias and one endotipsitis. He most frecuent microorganims were cocos gram positive and in second place the enteric bacteries. After the treatment with antibiotic profilactic in 9 patients we found a descens of the incidence of intections. We conclud that the incidence of intections post-TIPS is important and the profilactic antibiotic could help to dicresed.