Influencia de la colonización del tracto urinario por bacilos gram negativos en el desarrollo de infección aguda de la herida quirúrgica tras cirugía vertebral instrumentada

Abstract

Influencia de la colonización del tracto urinario por bacilos gram negativos en el desarrollo de infección aguda de la herida quirúrgica tras cirugía vertebral instrumentada. La infección de la herida quirúrgica es una complicación relativamente frecuente tras cirugía vertebral instrumentada. Las tasas de infección son variables dependiendo del tipo de cirugía, la longitud de la instrumentación y las comorbilidades del paciente, entre otros muchos factores. El microorganismo causal más frecuente es el S.aureus. En la última década, se ha descrito un aumento de las infecciones de la herida por bacilos gram negativos (BGN). Los BGNs, procedentes del tracto gastrointestinal, colonizan frecuentemente el tracto urinario de los pacientes, pero es raro que se hallen en la piel. Este estudio analiza la posible relación entre la colonización del tracto urinario y el posterior desarrollo de una infección de la herida quirúrgica. La primera parte del trabajo estudia el potencial beneficio de realizar cribado preoperatorio de la colonización del tracto urinario. Se establecieron los siguientes criterios de riesgo de colonización, basados en la literatura: sonda vesical permanente, incontinencia, vejiga neurógena, estancia preoperatoria mayor de siete días, antecedente de infecciones del tracto urinario de repetición e ingreso procedente de otra institución sociosanitaria. A todos los pacientes que cumplían alguno de estos criterios se les realizó un cultivo de orina preoperatorio. A los que tuvieron un urocultivo positivo se les administró tratamiento antibiótico antes de la cirugía, y profilaxis antibiótica de amplio espectro que cubriera los microorganismos aislados en el cultivo de orina. Esta medida demostró un descenso estadísticamente significativo en las tasas de infección de la herida por bacilos gram negativos. La segunda parte del trabajo analiza la potencial relación entre la infección del tracto urinario durante el postoperatorio (ITU) y la infección de la herida quirúrgica. La asociación encontrada entre ambas infecciones fue significativa (OR 3.54, IC 95% 1.9-6.5, p<0.001), pero sólo en un 40 % de los casos ambas habían sido producidas por el mismo microorganismo. Sin embargo, en 38% de las infecciones de la herida por BGN se pudo identificar una fuente de origen urinario, lo que sugiere que la prevención y el tratamiento adecuado de la ITU postoperatoria podrían ayudar a reducir el riesgo de infección de la herida por BGN. También investigamos el efecto del tratamiento administrado para la ITU en el desarrollo de resistencias en los microorganismos aislados en la herida quirúrgica. Los pacientes tratados con ciprofloxacino mostraron una mayor tasa de resistencia a este fármaco cuando posteriormente se produjo una infección de la herida quirúrgica. El ciprofloxacino, en combinación con otros antibióticos, es uno de los tratamientos más efectivos en las infecciones del sistema musculo-esquelético. Usar alternativas a ciprofloxacino para tratar las infecciones de orina no complicadas podría evitar el desarrollo de resistencias facilitando el posterior tratamiento de una infección de la herida postoperatoria si ésta llega a desarrollarse. Hasta ahora, se conoce poco sobre los resultados del tratamiento tras la infección de la herida quirúrgica. Realizamos un análisis de supervivencia de los pacientes tratados por esta complicación siguiendo el método de Kaplan-Meier. Se definió como evento terminal la necesidad de retirar el instrumental implantado, ya que esta medida significa generalmente que no se han podido conseguir los objetivos de la cirugía primaria. La tasa de supervivencia disminuyó progresivamente durante los primeros dos años de seguimiento hasta un 73,2%. Más de la mitad de los pacientes a los que se les retiró el instrumental continuaron presentando complicaciones infecciosas y precisaron un número significativamente mayor de reintervenciones que los pacientes en los que se habían podido conservar los implantes. Los resultados fueron similares en pacientes con infecciones por BGN o cocos gram positivos.

Influence of urinary tract colonization on surgical site infection by gram negative bacteria following instrumented spinal surgery. Surgical site infection (SSI) is a relative frequent complication following instrumented spinal surgery. Infection rates do vary depending on the type of surgery, the length of the instrumentation and the patient’s comorbidities among many other factors. The most common microorganism is S.aureus. During the last decade, an increasing rate of SSI due to gram negative bacteria (GNB) has been reported. GNB are common enteral microorganisms, which may colonize the urinary tract but are not likely to be isolated at the patient’s skin. Hence, contamination of the surgical wound by GNB might be related with the presence of these microorganisms at the urinary tract. This study focuses on the possible association between urinary tract colonization and further development of SSI. The first part of the study analyses the potential benefits of preoperative screening of urine tract colonization. Based on the literature, we established the following selection criteria for patients at risk of urinary tract colonization: indwelling catheter, incontinency, neurogenic bladder, preoperative stay length longer than seven days, history of repetitive urinary tract infections and admission from other health care facilities. All patients fulfilling one of these criteria had a preoperative urinary study. Those who finally had positive urinary cultures received antibiotic treatment before surgery. Personalized broad-spectrum perioperative antibiotic prophylaxis was administered covering the microorganisms isolated at the urine cultures. This measure showed a statistically significant decrease on the incidence of SSI by GNB. The second part of the study covers the potential relation between postoperative urinary tract infection (UTI) and SSI. The association found between both infections was strong (OR 3.54, CI 95% 1.9-6.5, p<0.001), but only in 40% of the patients were both infections caused by the same microorganism. However, 38% of the SSI by GNB had a urinary source, suggesting that preventing and treating UTI could be helpful in order to prevent SSI by GNBs. We additionally investigated the effect of the antibiotic treatment administered for UTI in the resistance patterns of the microorganisms isolated at the surgical wound. Interestingly, patients who received ciprofloxacin for the treatment of UTI had higher resistance rates to this agent at the wound isolates. Ciprofloxacin, in combination with other antibiotics is one of the best agents for treatment of infected wounds following muskuloskeletal surgery. Using alternative antibiotics to treat non-complicated UTIs is recommended in order to avoid resistances and reserve ciprofloxacin to treat a SSI if it finally occurs. The results of treatment after SSI following instrumented spinal surgery have not been deeply studied until now. We performed a survival analysis of patients treated for this complication following the Kaplan-Meier method. Terminal event was defined as the need for removal of the instrumentation. Implant removal before achieving fusion means that the goals of the index surgery have probably not been achieved due to the infectious complication. Survival rate decreased progressively during the first to years o follow-up until 73.2 %. More than half of the patients who had their implants removed continued to have infectious complications and needed significantly more additional surgeries than those whose implants could be retained. Outcomes were similar in patients with infection by GNB or by gram positive bacteria.