Nuevas alternativas en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia fecal grave.

Abstract

INTRODUCCIÓN: La incontinencia fecal grave constituye un problema de gran repercusión en los individuos que la padecen y afecta considerablemente su calidad de vida. En numerosas ocasiones los tratamientos convencionales fracasan. El implante de un esfínter anal artificial, la graciloplastia dinámica y la neuromodulación de raíces sacras son opciones de tratamiento en estos pacientes. Este estudio intenta establecer la utilidad real de estas tres técnicas como opciones firmes y seguras en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con incontinencia fecal grave.<br/>MÉTODO: Estudio prospectivo de 30 pacientes con incontinencia fecal grave divididos en 3 grupos. Grupo I: 17 pacientes (14 mujeres y 3 hombres) con una mediana de edad de 46 años (rango 17-72) a los que se ha realizado implantación de esfínter anal artificial durante el periodo Noviembre de 1996-Noviembre de 2002. Grupo II: 5 pacientes (2 mujeres y 3 hombres) con una mediana de edad de 42 años (rango 17-63) a quienes se ha realizado transposición anal de músculo gracilis estimulado en el periodo Enero-Octubre de 1998. Grupo III: 8 mujeres con una mediana de edad de 62 años (rango 39-75) en quienes se ha realizado neuromodulación de raíces sacras durante el periodo Febrero de 2001-Octubre de 2003. Se han practicado de modo prospectivo valoración clínica, evaluación de la gravedad de la incontinencia fecal y de la calidad de vida, manometría anorrectal, ecografía endoanal y estudio electrofisiológico del nervio pudendo, en el preoperatorio y durante el seguimiento.<br/>RESULTADOS: Grupo I: Seguimiento medio de 42 meses. Morbilidad en el 94% de pacientes. Tras el primer implante se explantaron 9 dispositivos (53%), de los que se reimplantaron 5. Existió una mejoría significativa en la gravedad de la incontinencia fecal, la calidad de vida y la presión anal con el esfínter activado en todos los controles postoperatorios. Grupo II: Mediana de seguimiento 72 meses. Morbilidad en el 80% de pacientes. Tras la estimulación estándar, 3 pacientes precisaron 4 nuevas programaciones y 3 recambios del generador por agotamiento de batería. Se realizó una reintervención por desinserción del músculo gracilis. De modo descriptivo, la gravedad de la incontinencia fecal y la calidad de vida no variaron tras la cirugía. Las presiones anales postoperatorias superaron a la presión máxima basal preoperatoria. Grupo III: Tras el implante temporal existió una mejoría significativa en el número de episodios de incontinencia fecal, urgencia evacuatoria y utilización de compresa. El implante definitivo se realizó en 5 pacientes (62,5%). La morbilidad tras estos dos procedimientos fue menor. Con un seguimiento medio de 24 meses, se explantó un dispositivo. De modo descriptivo, tras el implante definitivo disminuyeron la urgencia evacuatoria, la incontinencia fecal y gravedad de la misma y aumentaron la calidad de vida y las presiones anales. <br/> CONCLUSIONES: La implantación de un esfínter anal artificial es una técnica sencilla con elevada morbilidad y alto índice de explantes pero incrementa significativamente la continencia anal, la calidad de vida y la presión anal en reposo. La graciloplastia dinámica es un procedimiento complejo con elevada morbilidad. De modo descriptivo, aumenta las presiones anales pero no mejora la incontinencia fecal ni la calidad de vida. La neuromodulación sacra es una técnica sencilla y con morbilidad poco relevante. En la fase subcrónica se produce una mejoría significativa en la continencia anal que se mantiene tras la estimulación permanente pero el tamaño limitado de nuestra serie en esta fase no permite extraer conclusiones definitivas. Las tres técnicas analizadas son alternativas útiles para el tratamiento de la incontinencia fecal grave, aunque en nuestra experiencia el resultado funcional de la graciloplastia es menor.

OBJECTIVE: To establish real utility of artificial bowel sphincter, dynamic graciloplasty and sacral nerve stimulation for the treatment of severe fecal incontinence. <br/>METHOD: Thirty fecally incontinent patients were included. Group I: 17 patients with median age 46 years with artificial bowel sphincter implantation during November 1996-2002. Group II: 5 patients with median age 42 years with dynamic graciloplasty between January-October 1998. Group III: 8 women with median age 62 years with sacral neuromodulation during February 2001-October 2003. <br/>RESULTS: Group I: Mean follow-up 42 months. Morbidity in 94% of patients. After first implant 9 devices were explanted (53%), with reimplantation in 5 of these. Wexner score, quality of life and anal pressures with cuff closed improved significantly after implant. Group II: Median follow-up 72 months. Morbidity in 80% of patients. After standard stimulation, 4 new programmings and 3 pacemaker replaces by battery discharge were performed. In one tendon detachment surgical revision was needed. In a descriptive way, Wexner score and quality of life didn´t improve after surgery but did postoperative anal pressures. Group III: Fecal incontinence significantly improved after subchronic test stimulation. Five patients (62,5%) received a definitive implantation. With a mean follow-up of 24 months morbidity was minor and one device was explanted. In a descriptive way, fecal incontinence and Wexner scores decreased and quality of life and anal pressures increased after permanent implant.<br/>CONCLUSIONS: Artificial bowel sphincter implantation is a simple procedure with high morbidity and explants but significantly improves anal continente, quality of life and anal resting pressures. Dynamic graciloplasty is a complex procedure with high morbidity. In a descriptive way, it increases anal pressures but didn´t improve neither fecal incontinence nor quality of life. Sacral neuromodulation is a simple procedure with minor morbidity. During subchronic stimulation a significant improvement in anal continence occurs that is maintained with permanent stimulation but the small sample in this phase didn´t allow obtaining definitive conclusions. The three analyzed techniques are useful alternatives for treatment of severe fecal incontinence, but in our experience the functional result with dynamic graciloplasty is worse.