Introducción: El ictus isquémico representa una importante causa de mortalidad y discapacidad en todo el mundo. La trombolisis intravenosa con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) ha demostrado su eficacia en el tratamiento del ictus isquémico agudo, aunque sólo la mitad de los pacientes logran una respuesta clínica favorable. El conocimiento sobre los factores que influyen en la respuesta terapéutica son limitados. Esta Tesis se centra en dos procesos con potencial impacto pronóstico en el ictus isquémico tras la trombolisis: el perfil dinámico de la recanalización arterial y el curso precoz de la presión arterial (PA).
Objetivos: 1) Evaluar el impacto de la velocidad de recanalización (VR) tras la trombolisis sobre el crecimiento de la lesión isquémica en difusión (DWI) por resonancia magnética (RM) y sobre la evolución clínica precoz y el pronóstico funcional. 2) Conocer la influencia de los cambios de la PA durante la fase aguda sobre la evolución de la lesión isquémica en DWI y sobre el pronóstico clínico.
Métodos: Estudiamos prospectivamente pacientes con un ictus por oclusión aguda de arteria cerebral media tratados con rt-PA. Se realizó una RM con DWI dentro de las primeras 6 horas y a las 36-48 horas desde el inicio de los síntomas. El crecimiento de la lesión isquémica en DWI (crecDWI) se definió como volumen DWI final - inicial. En el primer trabajo se incluyeron 113 pacientes en los que se realizó una monitorización continua por Doppler transcraneal (DTC) durante 2 horas tras el bolus de rt-PA para determinar la VR, clasificándose en súbita (<1 minuto), escalonada (1-29 minutos) y lenta (≥30 minutos), según su duración. Para el segundo trabajo se realizó además en 80 pacientes una monitorización de PA durante las primeras 24 horas y se determinó la recanalización a las 6 horas. La evolución clínica se determinó a las 24 horas y a los 3 meses.
Resultados:
1) Del total, 63 (55,7%) pacientes recanalizaron durante las primeras 2 horas tras la trombolisis. La VR fue súbita en 20,6%, escalonada en 50,8% y lenta en 28,6%. La VR se correlacionó con el crecDWI (r=0.52; p<0.001). La recanalización súbita fue el patrón asociado a menor crecDWI (3.23±10.5 cm3), comparado con el patrón escalonado (24.9±37 cm3) y lento (46.3±38 cm3) y con la ausencia de recanalización (51.7±34 cm3). La recanalización lenta se asoció a mayor crecDWI (P=0.003), peor evolución clínica precoz (P=0.021) y peor pronóstico funcional a los 3 meses (P=0.032), comparable a los que no recanalizaron.
2) La variabilidad de la PA (desviación estándar de la media de 24 horas) se correlacionó con el crecDWI (r=0.46; p=0.0003 para sistólica; r=0.26; p=0.02 para diastólica), la evolución clínica precoz (p=0.06 para sistólica; p=0.01 para diastólica) y el pronóstico funcional (p=0.002 para sistólica; p=0.07 para diastólica). Sin embargo, el significado pronóstico de la variabilidad de PA varió en función de la presencia de recanalización. El aumento de la variabilidad de PA sistólica fue predictor independiente de mayor crecDWI (beta: 6.9; IC 95%: 3.2-10.7; p=0.003) y de peor pronóstico funcional (OR: 11; IC 95%: 2.2-56.1; p=0.004) en pacientes sin recanalización. En cambio, la PA no se relacionó con la evolución clínico-radiológica en pacientes con recanalización.
Conclusiones:
1) La identificación de la VR tras la trombolisis intravenosa ayuda a predecir precozmente la evolución de la lesión isquémica y el pronóstico a corto y largo plazo tras el ictus en pacientes tratados con trombolisis intravenosa.
2) La variabilidad de PA durante la fase aguda del ictus se asocia al grado de crecimiento de la lesión isquémica y el curso clínico. Sin embargo, su impacto pronóstico depende de la ausencia de recanalización tras la trombolisis.

Background: Ischemic stroke is one of the leading causes of death and disability worldwide. There is evidence that intravenous (IV) thrombolysis with recombinant tisular plasminogen activator (rt-PA) is an effective treatment in acute ischemic stroke. However, only half of rt-PA treated patients achieve a good clinical outcome. Information on factors influencing the response to intravenous rt-PA is limited. This Thesis focuses on two processes that may have a relevant prognostic impact on ischemic stroke after thrombolysis: the dynamic profile of arterial recanalization and the early blood pressure (BP) course.
Objectives: 1) To evaluate the impact of the speed of recanalization (SR) on the acute ischemic lesion evolution using diffusion-weighted imaging (DWI) and on outcome in stroke patients treated with intravenous rt-PA). 2) To investigate the influence of early BP changes on DWI lesion evolution and clinical outcome after thrombolysis.
Methods: Consecutive IV rt-PA-treated stroke patients with middle cerebral artery occlusion were studied. All patients underwent magnetic resonance imaging studies including DWI within the first 6 hours and at 36-48 hours after symptom onset. DWI lesion evolution was assessed as the difference between final and initial DWI. In the first study, we evaluated 113 patients who were continuously monitored with transcranial Doppler (TCD) during the first 2 hours after tPA administration. The SR was defined as sudden (<1 minute), stepwise (1 to 29 minutes), or slow (≥30 minutes). In the second study we included 80 patients who underwent BP monitoring during 24 hours after admission and assessment of recanalization on TCD at 6 hours of stroke onset. Clinical evaluation was performed at 24 hours and 3 months.
Results:
1) Sixty-three (55,7%) patients recanalized during TCD monitoring. Of them, 20,6% recanalized suddenly, 50,8% in a stepwise manner, and 28,6% recanalized slowly. SR was significantly correlated with DWI lesion growth at 36-48 hours (r=0.52; p<0.001). Sudden recanalization was associated with smaller DWI lesion growth (3.23±10.5 cm3) compared with stepwise (24.9±37 cm3), slow (46.3±38 cm3), and no (51.7±34 cm3) recanalization. The slow pattern was associated with greater DWI growth (P=0.003), lesser degree of clinical improvement (P=0.021) and worse 3-month outcome (P=0.032), comparable to the non-recanalization group.
2) BP variability, estimated as the SD of the 24h-mean, was associated with DWI lesion growth (r=0.46, p=0.0003 for systolic BP and r=0.26, p=0.02 for diastolic BP), early clinical course (p=0.06 for systolic BP and p=0.01 for diastolic BP), and functional outcome (p=0.002 for systolic BP and p=0.07 for diastolic BP). However, the prognostic significance of BP changes differed depending on the presence of recanalization: systolic BP variability emerged as an independent predictor of DWI lesion growth (beta: 6.9; 95% CI, 3.2 to 10.7, p=0.003) and worse stroke outcome (OR: 11;95%; CI: 2.2 to 56.1; p=0.004) in patients without recanalization, but not in recanalized patients.
Conclusions:
1) The identification of the SR allows the early prediction of DWI lesion evolution and clinical outcome in acute stroke patients treated with intravenous thrombolysis.
2) The degree of BP variability is associated with DWI lesion growth and clinical course in patients with stroke treated with IV rt-PA. However, its impact varies depending on the occurrence of early recanalization after thrombolysis.