Estudio neurofisiológico mediante potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y somatosensoriales en pacientes con malformación de Chiari tipo 1

Abstract

La malformación de Chiari de tipo 1 (MC-1) es una anomalía congénita de la charnela craneo-cervical, descrita por primera vez por Chiari como un desplazamiento de las amígdalas del cerebelo hacia el canal raquídeo. El diagnóstico neurorradiológico clásico de esta entidad exige un descenso amigdalar de más de 3-5 mm por debajo del foramen magnum (FM). La teoría etiopatogénica más aceptada sugiere que estos pacientes presentan una reducción patológica del volumen de la fosa posterior (FP). El descenso de las amígdalas cerebelosas dificulta el paso de líquido cefalorraquídeo a través de la unión craneovertebral, pudiendo comprimir las estructuras neurales en la unión bulbo-medular y, en consecuencia, alterar la función del tronco del encéfalo (TE) y de la porción superior de la médula espinal (ME). Los pacientes con MC-1 pueden presentar también siringomielia (30-75%), hidrocefalia (40%), anomalías óseas de la charnela craneocervical (20-60%) o escoliosis. En los últimos años, a los cuatro tipos propuestos por Chiari se han añadido otras variantes, como la MC tipo 0 (MC-0) y la MC tipo 1.5 (MC-1.5). La MC-0 se caracteriza porque, a pesar de que no existe una ectopia amigdalar, hay una FP reducida, ausencia de cisterna magna y, en la mayoría de casos, siringomielia asociada. En la MC-1.5 existe una ectopia amigdalar con descenso variable del TE, con un desplazamiento del óbex por debajo del FM, en ausencia de espina bífida. Los síntomas clínicos de estos pacientes pueden ser muy variables y cada vez es más frecuente el diagnóstico de casos incidentales, lo que dificulta la decisión terapéutica. Los potenciales evocados (PE) proporcionan una información objetiva sobre la función del TE y de la ME, lo que puede resultar de gran utilidad en el diagnóstico y en la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes afectos de estas malformaciones. Los objetivos principales de esta tesis fueron: 1) describir la frecuencia de aparición de alteraciones de los PE auditivos de tronco cerebral (PEATC) y somatosensoriales (PES) de nervio tibial posterior y de nervio mediano en una serie homogénea de pacientes con diagnóstico de MC-1 clásica, diferenciando los hallazgos según la nueva clasificación (subtipos 0, 1 y 1.5), 2) relacionar las diferentes formas de alteración de los PE con los hallazgos clínicos y anatómicos en pacientes con MC-1, diferenciando también entre los subtipos 0, 1 y 1.5 y 3) definir subgrupos de pacientes con probabilidades distintas de presentar alteraciones en los PE en función de parámetros morfométricos cráneo-medulares. El grupo control con el que se compararon los pacientes se realizó con un equipo de PE diferente al utilizado en los pacientes afectos de una MC-1. La validez de esta información quedo establecida al realizar un análisis de variabilidad entre ambos equipos que demostró que ambos pueden utilizarse indistintamente. Los resultados mostraron que un 60% de pacientes con MC-1 presenta alguna alteración de los PE a nivel central. No se encontraron diferencias significativas de los hallazgos de los PE en los diferentes subtipos de MC (0, 1 y 1.5). Los pacientes de mayor edad, mayor grado de herniación amigdalar y con alteración de pares craneales bajos presentan una mayor probabilidad de tener los PEATC alterados. Los pacientes de mayor edad y mayor grado de herniación amigdalar presentan una mayor probabilidad de PES alterados. En los pacientes claramente sintomáticos o con siringomielia importante, los PE no añaden ninguna información clínicamente relevante en lo que respecta a la decisión quirúrgica. Sin embargo, un 50% de los pacientes asintomáticos de nuestra serie, en los que la MC-1 se detectó de forma incidental, presentaba al menos un tipo de PE anormal. Los PE juegan un papel importante en estos pacientes, ya que constituyen una prueba objetiva y cuantificable de disfunción subclínica que puede ayudar en la toma de la decisión quirúrgica.

Chiari malformation type 1 (CM-1) is a congenital anomaly of the craniovertebral junction first described by Chiari as a displacement of cerebellar tonsils into the spinal canal. The classic neuroradiological diagnosis of this entity requires a tonsillar descent of more than 3-5 mm below the foramen magnum (FM). The most accepted etiopathogenic theory suggests that these patients have a pathological reduction in the volume of the posterior fossa (PF). The descent of the cerebellar tonsils hinders the passage of cerebrospinal fluid through the craniovertebral junction and may cause compression of the neural structures of the bulbo-medullary junction, consequently altering brainstem and upper spinal cord function. CM-1 patients may also present syringomyelia (30%-75%), hydrocephalus (40%), bone abnormalities of the craniovertebral junction (20%-60%), or scoliosis. In recent years, other variants have been added to the four types proposed by Chiari, including CM type 0 (CM-0) and CM type 1.5 (CM-1.5). Although no tonsillar ectopia is present, CM-0 is characterized by reduced PF, no cisterna magna, and, in most cases, associated syringomyelia. In CM-1.5 tonsillar ectopia, variable brainstem descent, and obex displacement below the FM, in the absence of spina bifida, are all present. The clinical symptoms of these patients can be highly variable and incidental diagnosis of cases is increasingly frequent, making the therapeutic strategy difficult to determine. Evoked potentials (EPs) provide objective information about the function of the brainstem and spinal cord, which can be useful in diagnosis and therapeutic decision-making in patients with these malformations. The main objectives of the present thesis were: 1) to describe the frequency of brainstem auditory EP (BAEP) and somatosensory EP (SEP) alterations in a homogeneous series of patients with classical CM-1, differentiating the findings according to the new classification (subtypes 0, 1, and 1.5); 2) to relate the different kinds of EP alteration with clinical and anatomical findings in CM-1 patients, differentiating subtypes 0, 1, and 1.5; and 3) to define subgroups of patients with different probabilities of presenting EP alterations based on morphometric craniospinal parameters. The control group with whom we compared patients was performed with a different EP device from that which was used in CM-1 patients. The validity of this information was confirmed by performing an analysis of variability between the two devices, which demonstrated that they can be used interchangeably. The results showed that 60% of patients with CM-1 present some alteration of the EPs at a central level. No significant differences in the EP findings of different subtypes of CM (0, 1, and 1.5) were found. Patients who are older, have a greater degree of tonsillar herniation, and present lower cranial nerve dysfunction are found to be more likely to have abnormal BAEPs. Patients with older age and a greater tonsillar herniation are shown to be more likely to have abnormal SEPs. In clearly symptomatic patients or in patients in whom syringomyelia induced severe symptoms, EPs do not add any clinically relevant information, nor are they helpful in establishing which patients should undergo surgical treatment. An important finding in our series was that in asymptomatic patients in whom CM had been discovered incidentally, 50% presented with at least one abnormal EP. EPs play an important role in these patients because they could help in establishing objective evidence of subclinical dysfunctions that may indicate a need for surgical intervention.