Impacte fisiològic de la cirurgia endoscòpica transluminal a través d’orificis naturals (NOTES) utilitzant diferents vies d’accés: estudi comparatiu en un model porcí

Abstract

L’aparició de la cirurgia mínimament invasiva ha revolucionat el camp de la cirurgia abdominal. El cirurgians intenten minimitzar el dany produït per les grans incisions de la cirurgia oberta mitjançant la tecnologia endoscòpica. D’altra banda, els endoscopistes tenen la possibilitat de realitzar teràpies cada cop més agressives i que substitueixen, en molts casos, la necessitat de cirurgia El paradigma de la cirurgia combinada amb l’endoscòpia és la cirurgia endoscòpica transluminal a través d’orificis naturals (NOTES, de l’anglès Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Aquest procediment híbrid utilitza la tecnologia de l’endoscòpia flexible per realitzar cirurgia aprofitant els orificis naturals del cos i, per tant, sense necessitat d’incisions externes. Tot i això, abans de la seva implementació en humans, aquesta nova tècnica ha de demostrar que és segura i que ofereix avantatges reals pels pacients.

Un dels potencials beneficis de la NOTES és la possibilitat de reduir l’estrès fisiològic que té qualsevol cirurgia. Tot i això, no es tracta en realitat d’una cirurgia sense incisions, sinó que es canvien les incisions de la pell per incisions a les vísceres. Això podria tenir unes conseqüències més perjudicials que les esperades a causa del pas mantingut de fluids intestinals, àcid gàstric, bilis o patògens entèrics a través de les viscerotomies, que podria tenir un elevat impacte inflamatori i, fins i tot, associar-se a més risc d’infeccions.

Per aquests motius vam dur a terme un estudi que avalués l’impacte de la NOTES a través de les diferents vies d’accés a la cavitat peritoneal, és a dir, estómac, recte i vagina, i que el compares amb la laparoscòpia convencional. Quaranta animals d’un model porcí es van randomitzar en quatre grups, realitzant una peritoneoscòpia de 30 minuts, bé per laparoscòpia o bé per un dels diferents accessos NOTES (10 animals per grup).

El principal objectiu del projecte va ser avaluar l’impacte fisiològic de cada tècnica amb les mostres de sang recollides durant el procediment i durant les dues setmanes posteriors. Una manera de quantificar aquest impacte és a través de la determinació de citocines o d’interleucines. Es va produir un augment dels nivells de TNFα a les 2 hores post-cirurgia en tots els grups respecte del basal. Els nivells basals i post-quirúrgics de TNFα no van ser diferents entre els quatre grups d’estudi. A l’avaluar els nivells de TNFα en sang com a diferència respecte els valors basals, els nivells en el grup NOTES transvaginal van ser els més baixos de tots els grups i inferiors de forma estadísticament significativa a les 2 i 8 hores respecte al grup NOTES transrectal. De tot això es pot concloure que l’impacte fisiològic de la peritoneoscòpia realitzada per NOTES en qualsevol dels accessos estudiats, avaluat mitjançant la resposta de TNFα, és comparable al de la laparoscòpia. Tot i això, l’accés transvaginal podria tenir un impacte fisiològic inferior, com a mínim respecte a l’accés transrectal.

Com a segon objectiu vam avaluar l’aparició d’infeccions mitjançant cultius i seguiment clínic en el post-operatori. No es van observar diferencies rellevants entre els grups, pel que es pot concloure que els diferents accessos NOTES semblen comparables a la laparoscòpia en termes d’episodis infecciosos amb repercussió clínica.

A més vam avaluar dos sistemes de sutura endoscòpic en desenvolupament: el Brace Bar pel tancament transgàstric i el Padlock-G pel transcolònic.

Per últim, els resultats tècnics dels procediments van mostrar un temps quirúrgic superior en tots els grups de NOTES, principalment a causa del temps d’incisió i/o de sutura. D’altra banda, la pressió mitjana del pneumoperitoni va ser inferior en tots els grups NOTES. No es van observar diferències en l’aparició de complicacions quirúrgiques intraoperatòries ni postoperatòries.

"Physiological impact of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) thorough different access sites: comparative study in a survival porcine model"

Minimally invasive surgery has revolutionized abdominal surgery in many fields and has slowly taken over a vast majority of surgical procedures. Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) uses flexible endoscopy technology to perform laparoscopic surgery without the need of skin incisions. However, the physiologic impact of NOTES is unknown. This is because NOTES is not incisionless, it exchanges skin incisions for internal viscerotomies. Thus, contamination of the peritoneal cavity by enteric contents may render NOTES more physiologically invasive than previously thought.

The aim of our studies was to compare the inflammatory effects of NOTES different accesses and laparoscopy. Forty female pigs were assigned to transgastric, transrectal, and transvaginal NOTES and laparoscopic peritoneoscopy groups. Pre- and postoperative blood samples and peritoneal fluid collected at surgery were analyzed. Animals were followed daily for 14 days. There were no statistical differences in serum levels of TNFα among the groups. When serum TNFα values were expressed as the difference from the baseline, in the transvaginal group they were significantly lower than in the transrectal at 2 h and at 8 h. We therefore concluded that inflammatory parameters are similar after NOTES and laparoscopic peritoneoscopy despite longer surgery time in the NOTES group. The vaginal route seems to reduce the inflammatory stress.

We also evaluated the frequency of infection during. In these small series of animals and with the careful lavage and preparation used, NOTES appeared to be comparable to laparoscopy in terms of peritoneal contamination and clinical infection.

Finally, we tested to suture systems: the Brace Bar for transgastric incision and the Padlock-G for the transcolonic.