Factores predictores de complicaciones en la conversión de fijación externa a fijación interna en fracturas de las extremidades inferiores

Abstract

El tractament per etapes amb fixació externa (FE) seguit d’osteosíntesi definitiva és fonamental en pacients politraumàtics i en fractures obertes o periarticulars dels membres inferiors amb afectació de les parts toves. Tot i que és l’enfocament estàndard en fractures diafisàries de fèmur i tíbia, encara hi ha incerteses sobre els factors associats a complicacions, especialment infeccioses. En les fractures-luxacions de turmell, la manca de consens sobre el mètode d’immobilització inicial posa en evidència un buit de coneixement clínic.

Aquesta tesi s’estructura al voltant de dos estudis retrospectius que analitzen aspectes poc investigats del maneig per etapes amb FE temporal: un en fractures diafisàries de fèmur i tíbia, i un altre en fractures-luxacions tancades de turmell.

Hipòtesis i objectius

La hipòtesi principal planteja que la infecció del trajecte del pin incrementa el risc d’infecció relacionada amb la fractura en fractures diafisàries tractades amb FE i enclavat endomedul·lar. Les hipòtesis secundàries són: (1) una menor distància entre els pins i el focus de fractura s’associa a un risc infecciós més elevat; (2) la subespecialització en traumatologia ortopèdica actua com a factor protector; (3) en fractures-luxacions de turmell, l’ús de FE no augmenta la taxa de complicacions postoperatòries en comparació amb la fèrula de guix, tot i emprar-se en pacients més complexos; i (4) la FE s’associa a una millor qualitat de reducció inicial i a una menor pèrdua secundària.

L’objectiu principal va ser identificar els factors associats a la infecció relacionada amb la fractura en fractures diafisàries tractades per etapes. Els objectius secundaris inclouen: (1) analitzar l’impacte de la subespecialització quirúrgica; (2) comparar els resultats clínics i radiològics entre mètodes d’immobilització en fractures de turmell; i (3) avaluar la pèrdua de reducció segons el tipus d’immobilització.

Material i mètodes

Estudi 1: Cohort retrospectiva de pacients amb fractures diafisàries de tíbia i/o fèmur tractades amb FE temporal seguida d’enclavat. Es van analitzar variables clíniques, tipus de lesió, tractament i infeccions.

Estudi 2: Cohort retrospectiva de pacients amb fractures-luxacions tancades de turmell tractades inicialment amb fèrula de guix o FE. Es van avaluar característiques basals, qualitat de la reducció i complicacions postoperatòries.

Resultats

Estudi 1: 103 pacients (119 fractures: 73 de tíbia, 46 de fèmur). El 31,1% dels FE van ser col·locats per especialistes en traumatologia. En fractures de fèmur, aquests van col·locar els pins més lluny del focus (78,2 mm vs. 37,3 mm; p<0,01). La infecció del trajecte del pin es va observar en el 5,9%, i la infecció relacionada amb la fractura en el 7,6%, exclusivament en casos tractats per cirurgians no especialitzats (p=0,03). Aquesta complicació va ser més freqüent en pacients amb infecció prèvia del trajecte (57,1% vs. 4,5%; p<0,01).

Estudi 2: 194 pacients (138 amb fèrula, 56 amb FE). L’edat mitjana va ser més alta en el grup amb FE (63,2 vs. 56,1 anys; p=0,01). Les fractures del mal·lèol posterior i les flictenes van ser més freqüents en el grup amb FE. La taxa de complicacions postoperatòries no va mostrar diferències significatives (8,9% FE vs. 10,9% fèrula; p=0,69). La qualitat de la reducció final va ser superior amb fèrula (79,8% vs. 64,3%; p=0,02).

Conclusions

La infecció del trajecte del pin incrementa significativament el risc d’infecció relacionada amb la fractura després de l’enclavat en fractures diafisàries. La subespecialització en traumatologia ortopèdica actua com a factor protector. En fractures-luxacions tancades de turmell, la FE no implica més risc de complicacions, tot i aplicar-se en casos més complexos, i ofereix una immobilització estable comparable a la fèrula.

El tratamiento por etapas con fijación externa (FE) seguida de osteosíntesis definitiva es fundamental en pacientes politraumatizados y en fracturas abiertas o periarticulares de los miembros inferiores con afectación de partes blandas. Aunque es el enfoque estándar en fracturas diafisarias de fémur y tibia, persisten dudas sobre los factores asociados a complicaciones, especialmente infecciosas. En las fracturas-luxaciones de tobillo, la falta de consenso sobre el método de inmovilización inicial evidencia un vacío de conocimiento clínico.

Esta tesis se estructura en torno a dos estudios retrospectivos que analizan aspectos poco investigados del manejo por etapas con FE temporal: uno en fracturas diafisarias de fémur y tibia, y otro en fracturas-luxaciones cerradas de tobillo.

Hipótesis y objetivos

La hipótesis principal plantea que la infección del trayecto del pin incrementa el riesgo de infección relacionada con la fractura en fracturas diafisarias tratadas mediante FE y enclavado endomedular. Las hipótesis secundarias son: (1) una menor distancia entre los pines y el foco de fractura se asocia a mayor riesgo infeccioso; (2) la subespecialización en trauma ortopédico actúa como factor protector; (3) en fracturas-luxaciones de tobillo, el uso de FE no aumenta la tasa de complicaciones postoperatorias respecto a la férula de yeso, a pesar de emplearse en pacientes más complejos; y (4) la FE se asocia a mejor calidad de reducción inicial y menor pérdida secundaria.

El objetivo principal fue identificar factores asociados a la infección relacionada con la fractura en fracturas diafisarias tratadas por etapas. Los objetivos secundarios incluyeron: (1) analizar el impacto de la subespecialización quirúrgica; (2) comparar resultados clínicos y radiológicos entre métodos de inmovilización en fracturas de tobillo; y (3) evaluar la pérdida de reducción según el tipo de inmovilización.

Material y métodos

Estudio 1: Cohorte retrospectiva de pacientes con fracturas diafisarias de tibia y/o fémur tratados mediante FE temporal seguida de enclavado. Se analizaron variables clínicas, tipo de lesión, tratamiento e infecciones.

Estudio 2: Cohorte retrospectiva de pacientes con fracturas-luxaciones cerradas de tobillo tratadas inicialmente con férula de yeso o FE. Se evaluaron características basales, calidad de reducción y complicaciones.

Resultados

Estudio 1: 103 pacientes (119 fracturas: 73 tibias, 46 fémures). El 31,1% de los FE fueron colocados por especialistas en trauma. En fracturas de fémur, estos colocaron los pines significativamente más lejos del foco (78,2 mm vs. 37,3 mm; p<0,01). La infección del trayecto del pin se dio en el 5,9% y la infección relacionada con la fractura en el 7,6%, únicamente en casos tratados por cirujanos no especializados (p=0,03). Esta complicación fue más frecuente en pacientes con infección previa del trayecto (57,1% vs. 4,5%; p<0,01).

Estudio 2: 194 pacientes (138 férula, 56 FE). La edad media fue mayor en el grupo FE (63,2 vs. 56,1 años; p=0,01). La fractura del maléolo posterior y las flictenas fueron más frecuentes en el grupo FE. La tasa de complicaciones postoperatorias no mostró diferencias significativas (8,9% FE vs. 10,9% férula; p=0,69). La calidad de reducción final fue superior con férula (79,8% vs. 64,3%; p=0,02).

Conclusiones

La infección del trayecto del pin aumenta significativamente el riesgo de infección relacionada con la fractura tras el enclavado en fracturas diafisarias. La subespecialización en trauma ortopédico actúa como factor protector. En fracturas-luxaciones de tobillo, la FE no implica mayor riesgo de complicaciones, pese a emplearse en casos más complejos, y permite una inmovilización estable comparable a la férula.

Staged treatment with external fixation (EF) followed by definitive osteosynthesis is essential in polytrauma patients and in open or periarticular fractures of the lower limbs with soft tissue damage. While this approach is the standard for diaphyseal fractures of the femur and tibia, uncertainties remain regarding factors associated with complications, particularly infections. In ankle fracture-dislocations, the lack of consensus on the optimal initial immobilization method highlights a significant gap in clinical knowledge.

This thesis is structured around two retrospective studies that address underexplored aspects of staged management with temporary EF: one focusing on diaphyseal femur and tibia fractures, and the other on closed ankle fracture-dislocations.

Hypotheses and Objectives

The main hypothesis states that pin tract infection increases the risk of fracture-related infection in diaphyseal fractures treated with EF and subsequent intramedullary nailing. Secondary hypotheses include: (1) shorter pin-to-fracture distance is associated with higher infection risk; (2) subspecialization in orthopedic trauma surgery acts as a protective factor; (3) in closed ankle fracture-dislocations, EF is not associated with a higher rate of postoperative complications compared to plaster splints, despite being used in more complex cases; and (4) EF is associated with better initial reduction quality and lower rates of secondary loss of reduction.

The primary objective was to identify factors associated with fracture-related infection in staged treatment of diaphyseal fractures. Secondary objectives included: (1) assessing the impact of surgical subspecialization; (2) comparing clinical and radiological outcomes in ankle fracture-dislocations initially immobilized with EF versus plaster splints; and (3) evaluating reduction loss according to the immobilization method.

Materials and Methods

Study 1: A retrospective cohort of patients with diaphyseal tibia and/or femur fractures treated with temporary EF followed by intramedullary nailing. Clinical data, injury characteristics, treatment details, and infection outcomes were analyzed.

Study 2: A retrospective cohort of patients with closed ankle fracture-dislocations initially treated with either plaster splints or EF. Baseline characteristics, quality of reduction, and postoperative complications were assessed.

Results

Study 1: Included 103 patients (119 fractures: 73 tibia, 46 femur). EF was applied by orthopedic trauma specialists in 31.1% of cases. In femoral fractures, trauma specialists placed pins further from the fracture site (78.2 mm vs. 37.3 mm; p<0.01). Pin tract infection occurred in 5.9%, and fracture-related infection in 7.6%, exclusively in cases treated by non-specialist surgeons (p=0.03). Fracture-related infection was significantly more frequent in patients with prior pin tract infection (57.1% vs. 4.5%; p<0.01).

Study 2: Included 194 patients (138 with plaster splints, 56 with EF). The mean age was higher in the EF group (63.2 vs. 56.1 years; p=0.01). Posterior malleolus fractures and blisters were more common in the EF group. Postoperative complication rates were similar (8.9% EF vs. 10.9% splints; p=0.69). Final reduction quality was higher in the splint group (79.8% vs. 64.3%; p=0.02).

Conclusions

Pin tract infection significantly increases the risk of fracture-related infection after intramedullary nailing in diaphyseal fractures. Subspecialization in orthopedic trauma surgery acts as a protective factor. In closed ankle fracture-dislocations, EF does not increase the risk of complications despite being used in more complex cases and provides stable immobilization comparable to that of plaster splints.