En-bloc versus conventional transurethral resection of bladder tumors: prospective, comparative, and randomized evaluation on the impact of both techniques on postoperative complications, tumor staging and cancer outcomes

Abstract

Introducción. La resección transuretral del tumor de vejiga (TURBT) representa un paso crucial en el tratamiento del cáncer de vejiga. La TURBT convencional (cTURBT) puede conducir a una caracterización patológica subóptima, resección tumoral incompleta y aumento del riesgo de recidiva local debido a las limitaciones de la técnica quirúrgica. La resección en bloque del tumor de vejiga (ERBT) podría proporcionar una mejor tasa del músculo detrusor y una resección más precisa y controlada. El objetivo de esta tesjs doctoral fue aportar evidencia sobre el papel de la ERBT en el tratamiento del cáncer de vejiga non musculo invasivo en términos de resultados patológicos oy complicaciones intraoperatorias, centrándose también en los resultados oncológicos. Materiales y metodos. Después de realizar una revisión sistemática de la literatura actual, diseñamos un ensayo aleatorizado controlado prospectivo que compara cTURBT con ERBT utilizando diferentes fuentes de energía [monopolar (ERBT-m), bipolar (ERBT-b), láser al tulio (ERBT-l)]. Se inscribieron pacientes con sospecha de cáncer de vejiga, con un máximo de tres lesiones cada una ≤ de tres centímetros. El endpoint primario del estudio fue la presencia de musculo detrusor en la pieza. Posteriormente, analizamos los outcomes de acuerdo con la fuente de energía utilizada durante la intervención. Finalmente, se desarrolló una clasificación de la perforación endoscópica de vejiga (escala DEEP) durante la TURBT: 0” capa muscular visible sin grasa perivesical; “1” fibras musculares visibles con pequeños puntos de grasa perivesical; “2” exposición de grasa perivesical; “3” perforación intraperitoneal. Resultados. Nuestra revisión sistemática de la literatura llevó a la conclusión de que la ERBT representa actualmente un avance considerable en el manejo quirúrgico del cáncer de vejiga no musculo invasor. Se incluyeron 300 pacientes consecutivos entre abril de 2018 y junio de 2021. Tasas similares de presencia de músculo detrusor (95% vs 94%, p=0.9) se encontraron en los grupos ERBT y cTURBT, pero la tasa de factibilidad de subestadificación T1 fue significativamente superior para ERBT (100% vs 80%, p=0.02). No hubo diferencia en los outcomes quirúrgicos, en la tasa de complicaciones intraoperatorias, postoperatoria totales y de alto grado (p=0,5). Con una mediana de seguimiento de 15 meses (RIC 7-28 meses), los resultados oncológicos no mostraron ninguna diferencia entre los dos grupos en términos de recurrencia. Se registraron 5 (10,2%), 10 (22,2%) y 0 casos de reflejo nervioso obturador (ONR) en los grupos ERBT-m, ERBT-b y ERBT-l, respectivamente (p=0,001). La conversión a TURBT convencional fue mayor para las lesiones ubicadas en la pared anterior/cúpula/cuello (p<0,001), independientemente de la energía utilizada. Un total de 146/248 (58,9%), 56/248 (22,6%), 41/248 (16,5%), 5/248 (2,0%) pacientes presentaron grado DEEP 0, 1, 2 y 3, respectivamente. El sexo femenino [coeficiente B. 0,255 (IC del 95%: 0,001-0,513); p = 0,05], localización tumoral [coeficiente B. 0.188 (0.026-0.339); p = 0.015], y el reflejo del nervio obturador [coeficiente B. 0.503 (0.148-0.857); p = 0.006] fueron predictores independientes de DEEP. La escala predijo complicaciones mayores independientes [Odd Ratio 2.221 (1.098-4.495); p = 0.026], ausencia de instilación intravesical de quimioterapia postoperatoria [OR 9.387 (2.434-36.200); p = 0.001], mayor tiempo de riego [coeficiente B. 0,299 (0,166-0,441); p < 0,001] y estancia hospitalaria [coeficiente B. 0,315 (0,111-0,519); p = 0,003]. Conclusiones. En un centro de alto volumen, la ERBT mostró tasas comparables de músculo detrusor en comparación con el cTURBT. En nuestro ensayo la viabilidad de subestadificación de tumores T1 fue mayor en el grupo ERBT. La energía láser podría ser beneficiosa en las lesiones de la pared lateral para evitar la ONR. En ERBT, el electrocauterio podría preferirse al láser para las lesiones de la pared anterior/cúpula puesto que hay un riesgo de conversión del 25%. La escala DEEP demostró ser una herramienta visual para clasificar la perforación de la vejiga durante el TURBT, lo que puede ayudar a estandarizar los informes de complicaciones y planificar su manejo postoperatorio en consecuencia.

Background. Transurethral resection of bladder tumor (TURBT) represents a crucial step in the clinical care pathway of non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC). Conventional TURBT (cTURBT) may lead to suboptimal pathological characterization and incomplete tumor resection due to the limitations of the surgical technique. En-bloc resection of bladder tumor (ERBT) might provide more precise and controlled resection with a better detrusor muscle sampling, and reduced risk of tumor cell scattering. The aim of this study was to provide highest level of evidence over the role of ERBT in the treatment of NMIBC in terms of pathological, surgical and oncological outcomes, stratifying by energy source. Materials and Methods. After performing a systematic review of the current literature, we designed a prospective randomized controlled trial comparing cTURBT to ERBT. We enrolled patients with a maximum of three bladder lesions each smaller than three centimeters, that were randomly allocated to the ERBT or cTURBT group in a 3:2 ratio. The primary endpoint of the study was the feasibility of pathological staging of bladder cancer. Subsequently, we divided the patients in accordance with the energy source used (i.e., monopolar-ERBT [ERBT-m], bipolar-ERBT [ERBT-b] and thulium laser-ERBT [ERBT-l]) and compared pathological, surgical, and postoperative outcomes between the groups. Finally, we developed a classification of the depth of endoscopic bladder perforation (i.e., DEEP scale) during ERBT/cTURBT: “0” visible muscular layer with no perivesical fat; “1” visible muscle fibers with spotted perivesical fat; “2” exposition of perivesical fat; “3” intraperitoneal perforation. We investigated the predictors of high-grade perforations (DEEP 2–3) and assessing whether the DEEP scale independently predicted patients’ postoperative outcomes. Results. Our systematic review of the literature found that ERBT represents a considerable advancement in the surgical management of NMIBC. A total of 300 consecutive patients were enrolled in the study between April 2018 and June 2021. Similar rates of detrusor muscle presence (95% vs 94%, p=0.9) were found in the ERBT and cTURBT groups. T1 substaging feasibility rate was significantly superior for ERBT (100% vs 84%, p=0.02). The two groups did not differ both in term of intra-operative and post-operative outcomes. ERBT was converted to cTURBT in 6 cases (4.3%). With a median follow-up duration of 15 months (IQR 7-28 months), early oncological outcomes did not show any difference between the two arms in terms of recurrence. Five (10.2%), 10 (22.2%) and 0 cases of obturator nerve reflex (ONR) were recorded in ERBT-m, ERBT-b, and ERBT-l groups, respectively (p=0.001). Conversion to cTURBT was higher for lesions located in the anterior wall/dome/neck (p<0.001), irrespective from the energy used. A total of 146/248 (58.9%), 56/248 (22.6%), 41/248 (16.5%), 5/248 (2.0%) patients presented DEEP grade 0, 1, 2, and 3, respectively. Female gender [B coeff. 0.255 (95% CI 0.001–0.513); p=0.05], tumor location [B coeff. 0.188 (0.026–0.339); p=0.015], and obturator-nerve reflex [B coeff. 0.503 (0.148–0.857); p=0.006] were independent predictors of DEEP. The scale predicted independently major complications [Odd Ratio (OR) 2.221 (1.098–4.495); p=0.026], no post-operative chemotherapy intravesical instillation [OR 9.387 (2.434–36.200); p=0.001], longer irrigation time [B coeff. 0.299 (0.166–0.441); p<0.001] and hospital stay [B coeff. 0.315 (0.111–0.519); p=0.003]. Conclusions. ERBT is non-inferior to cTURBT in the rate of detrusor muscle sampling at final pathology. The T1 substaging feasibility was higher in ERBT group. Laser energy might be beneficial in lateral wall lesions to avoid ONR. Electrocautery might be preferred for lesions of the anterior wall/dome, since there is an increased risk of ERBT conversion to cTURBT (25%). The DEEP scale proved to be a visual tool for grading bladder perforation during TURBT, which can help physicians standardize complication reporting and plan postoperative management accordingly.