Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad de Parkinson ingresados Diseño, implantación y valoración clínica

Abstract

La malaltia de Parkinson idiopàtica és la segona malaltia neurodegenerativa per freqüència després de la malaltia d'Alzheimer; afecta a un percentatge important de la població, especialment per sobre dels 65 anys. Aquests pacients presenten major mortalitat i morbiditat que la població general, fins i tot en les primeres etapes de la malaltia. El mateix passa amb els anomenats parkinsonismes, altres entitats majoritàriament neurodegeneratives amb les que la malaltia de Parkinson comparteix característiques clíniques.

El tractament simptomàtic d'aquestes entitats comporta una millora significativa de la qualitat de vida. No obstant això, a mesura que avança la malaltia, el tractament es torna més complex, tant en el tipus de fàrmacs utilitzats com per la posologia. Irregularitats en la seva administració o l'abandonament ocasionen des d'un empitjorament dels símptomes fins a situacions greus que poden comprometre la vida del pacient.

Aquesta situació és més evident quan el pacient ingressa en un centre hospitalari, especialment quan la via enteral està compromesa; que és la via d'administració habitual; situació que es pot veure agreujada pel freqüent ús de medicació no indicada. S'ha demostrat una relació entre aquestes irregularitats i l'empitjorament funcional, increment de la morbiditat, mortalitat o estada mitjana d'aquests pacients amb malaltia de Parkinson o parkinsonisme.

Tot i el reconeixement d'aquestes situacions i de les recomanacions per evitar-les, rarament s'han materialitzat en protocols concrets i, menys encara, han demostrat la seva utilitat. D'altres, fins i tot amb algun benefici clínic demostrat, l'important consum de recursos tant humans com materials dificulta la seva implantació generalitzada en qualsevol centre.

La hipòtesi plantejada en la present tesi és que la implantació d'un protocol de teràpia substitutiva que recull les recomanacions bàsiques per a la detecció i control de tractament de pacients amb parkinsonisme que han de ser sotmesos a dejuni i, per tant, han de suspendre el tractament simptomàtic, és útil per millorar l'assistència d'aquests pacients. Per a això, es va triar el grup de pacients que ingressen en els serveis quirúrgics per sotmetre a una intervenció, que és el grup amb major susceptibilitat a la supressió del tractament a causa del període de dejuni quirúrgic. La implantació del protocol és limitada en consum de recursos tant materials com personals i manté l'eficàcia al llarg del temps, motius pel que és exportable a qualsevol centre assistencial que rebi aquest tipus de pacients.

El protocol dissenyat consta d'alertes informàtiques que permeten la identificació dels pacients en el moment de l'ingrés. La seva difusió i implantació, encara que realitzada en tots els serveis quirúrgics, ha implicat especialment als professionals del Servei d'Anestèsia; d'aquesta manera, s'ha assegurat que tots els pacients eren valorats reduint-se, a més el nombre de facultatius responsables. S'inclouen en el protocol les recomanacions bàsiques de la literatura en l'administració del tractament, així com un protocol de substitució farmacològica transdèrmica dels tractaments simptomàtics habituals en la malaltia de Parkinson i parkinsonismes a dosis equivalent per tal de no interrompre l'estimulació dopaminèrgica tot i el dejuni.

Les variables s'han comparat amb un grup control de pacients amb parkinsonisme ingressats per ser sotmesos a intervenció quirúrgica en un període anterior a la implantació del protocol.

Aquest protocol d'intervenció mitjançant substitució terapèutica s'ha associat a una reducció significativa de l'estada mitjana hospitalària. També ha demostrat la seva seguretat degut a que la substitució farmacològica no s'ha associat a un increment de complicacions. Finalment, la seva implantació s'ha mantingut al llarg del temps d'estudi amb escàs consum de recursos.

La enfermedad de Parkinson idiopática es la segunda enfermedad neurodegenerativa por frecuencia tras la enfermedad de Alzheimer; afecta a un porcentaje importante de la población, especialmente por encima de los 65 años. Estos pacientes presentan mayor mortalidad y morbilidad que la población general, incluso en las primeras etapas de la enfermedad. Lo mismo ocurre con los llamados parkinsonismos, otras entidades mayoritariamente neurodegenerativas con las que la enfermedad de Parkinson comparte características clínicas.

El tratamiento sintomático de estas entidades comporta una mejoría significativa de la calidad de vida. Sin embargo, a medida que avanza la enfermedad, el tratamiento se vuelve más complejo, tanto en el tipo de fármacos utilizados como por la posología. Irregularidades en su administración o el abandono ocasionan desde un empeoramiento de los síntomas hasta situaciones graves que pueden comprometer la vida del paciente.

Esta situación es más evidente cuando el paciente ingresa en un centro hospitalario, especialmente cuando la vía enteral está comprometida; que es la vía de administración habitual; situación que puede verse agravada por el frecuente uso de medicación no indicada. Se ha demostrado una relación entre estas irregularidades y el empeoramiento funcional, incremento de la morbilidad, mortalidad o estancia media de estos pacientes con enfermedad de Parkinson o parkinsonismo.

A pesar del reconocimiento de estas situaciones y de las recomendaciones para evitarlas, raramente se han materializado en protocolos concretos y, menos aún, han demostrado su utilidad. Otros, incluso con algún beneficio clínico demostrado, el importante consumo de recursos tanto humanos como materiales dificulta su implantación generalizada en cualquier centro.

La hipótesis planteada en la presente tesis es que la implantación de un protocolo de terapia sustitutiva que recoge las recomendaciones básicas para la detección y control de tratamiento de pacientes con parkinsonismo que deben ser sometidos a ayuno y, por lo tanto, deben suspender el tratamiento sintomático, es útil para mejorar la asistencia de estos pacientes. Para ello, se eligió el grupo de pacientes que ingresan en los servicios quirúrgicos para someterse a una intervención, que es el grupo con mayor susceptibilidad a la supresión del tratamiento debido al periodo de ayuno quirúrgico. La implantación del protocolo es limitada en consumo de recursos tanto materiales como personales y mantiene la eficacia a lo largo del tiempo, motivos por lo que es exportable a cualquier centro asistencial que reciba este tipo de pacientes.

El protocolo diseñado consta de alertas informáticas que permiten la identificación de los pacientes en el momento del ingreso. La difusión e implantación del mismo, aunque realizada en todos los servicios quirúrgicos, ha implicado especialmente a los profesionales del Servicio de Anestesia; de esta forma, se ha asegurado que todos los pacientes eran valorados reduciéndose, además el número de facultativos responsables. Se incluyen en el protocolo las recomendaciones básicas de la literatura en la administración del tratamiento, así como un protocolo de sustitución farmacológica transdérmica de los tratamientos sintomáticos habituales en la enfermedad de Parkinson y parkinsonismos a dosis equivalente con el fin de no interrumpir la estimulación dopaminérgica a pesar del ayuno.

Las variables se han comparado con un grupo control de pacientes con parkinsonismo ingresados para ser sometidos a intervención quirúrgica en un periodo anterior a la implantación del protocolo.

Este protocolo de intervención mediante sustitución terapéutica se ha asociado a una reducción significativa de la estancia media hospitalaria. También ha demostrado su seguridad debido a que la sustitución farmacológica no se ha asociado a un incremento de complicaciones. Finalmente, su implantación se ha mantenido a lo largo del tiempo de estudio con escaso consumo de recursos.

Idiopathic Parkinson's disease is the second most common neurodegenerative disease after Alzheimer's disease, which means that it affects a significant percentage of the population, especially those over 65 years of age. Patients than suffer the disease, involves an increase in mortality and morbidity compared to the general population, even in the early stages of the disease. The same occurs with the called parkinsonism, other mostly neurodegenerative entities with which Parkinson's disease shares clinical characteristics.

Symptomatic treatment of these entities entails a significant improvement in quality of life. However, as the disease progresses, treatment becomes more complex both in the type of drugs used and in the dosage. Irregularities in its administration or abandonment cause from a worsening of symptoms to serious situations that can compromise the life of the patient.

This situation is especially evident when the patient is admitted to a hospital, especially when the enteral route is compromised by other pathologies, since most of the symptomatic drugs follow this route of administration; situation that can be aggravated by the use of medication not indicated in these entities. A close relationship has been demonstrated between these variables and the worsening of functional capacity, increased morbidity, mortality or mean stay of these patients with Parkinson's disease or parkinsonism in relation to the general population.

Despite the recognition of these situations and the recommendations to avoid them, they have rarely materialized in the application of specific clinical protocols. and even less has its clinical utility been demonstrated. In other cases, even with some demonstrated clinical benefit, the significant consumption of both human and material resources hinders its generalized implementation in any center.

The hypothesis raised in this thesis is that the implementation of a replacement therapy protocol that includes the basic recommendations for the detection and control of treatment of patients with Parkinsonism who must be subjected to fasting and, therefore, suspend symptomatic treatment, it is useful to improve the care of these patients. To do this, the group of patients admitted to surgical services to undergo an intervention was chosen which is the group with the greatest susceptibility to discontinuation of treatment due to the period of surgical fasting. The implantation of the protocol must be limited in consumption of both material and personal resources and maintains effectiveness over time, reasons why it is exportable to any healthcare center that receives this type of patient.

The designed protocol consists of computerized alerts that allow the identification of patients at the time of admission. Its dissemination and implementation, although it has been carried out in all surgical services, has especially implicated the professionals of the Anesthesia Service; in this way, it was ensured that all patients were assessed, reducing the number of responsible physicians. The protocol includes the basic recommendations of the literature on the administration of treatment, as well as a protocol for transdermal drug substitution of the usual symptomatic treatments in Parkinson's disease and parkinsonism at an equivalent dose in order not to interrupt dopaminergic stimulation to despite the fast.

The variables were compared with a control group of Parkinsonism patients admitted to undergo surgical intervention in a period prior to the implementation of the protocol.

This intervention protocol through therapeutic substitution has been associated with a significant reduction in the mean hospital stay. It has also been shown to be safe because drug substitution has not been associated with an increase in complications.

Finally, its implementation has been maintained throughout the study time with little consumption of resources.