Validez de la ecografía pulmonar en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en atención primaria

Abstract

La insuficiència cardiaca (IC) és una malaltia d'elevada prevalença que s'associa a un important deteriorament en la qualitat de vida, així com mal pronòstic. L'Atenció Primària (AP) es decisiva en el diagnòstic precoç de la IC; els pacients que es diagnostiquen de forma ambulatòria en fases poc evolucionades presenten menor taxa de reingrés i menor mortalitat a l'any. Tanmateix, el diagnòstic d'IC a AP és complexe donat l'inici insidiós dels símptomes, sovint inespecífics i atribuibles a altres causes. Diferents estudis realitzats a l'àmbit d'AP posen de manifest la dificultat del diagnòstic amb les exploracions habitualment disponibles.

L'ecografia portàtil és una eina pràctica que permet avaluar la congestió pulmonar. A Urgències hospitalàries i Unitats de Cures Intensives ha demostrat la seva utilitat en l'abordatge del pacient amb dispnea aguda, així com en les consultes externes ambulatòries pel seguiment d'IC crònica. Tot i així, el seu paper en el diagnòstic d'IC no ha estat explorat en l'àmbit d'AP.

L'objectiu principal de l'estudi era el d'investigar la utilitat de l'ecografia pulmonar en el procés diagnòstic d'IC de novo en pacients amb sospita clínica atesos a les consultes d'AP.

Per això s'han avaluat pacients ambulatoris amb sospita d'IC, derivats pel seu metge de capçalera per a determinació de NT-proBNP. S'han exploat mitjançant ecografia pulmonar un total de 12 àrees toràciques, 6 a cada hemitòrax: 2 àrees anteriors, 2 laterals i 2 posteriors. Cada àrea ha estat considerada positiva per a congestió quan s'observàven >3 línees B en el tall longitudinal (sagital). S'han considerat 2 criteris de congestió pulmonar: C1, 2 àrees positives a cada hemitòrax (en l'abordatge de 8 àrees toràciques; anteriors i laterals); i C2, 2 àrees positives a cada hemitòrax (en l'abordatge de 12 àrees toràciques; anteriors, laterals i posteriors). S'han exclòs de l'anàlisi els pacients amb fibrosi pulmonar, i aquells pacients amb canvis recents en el tractament diurètic (inici o increment de dosis), tot i que s'han enregistrat totes les dades d'aquest subgrup per un anàlisi comparatiu posterior. El diagnòstic d'IC va ser establert per un cardiòleg que comptava amb tota la informació clínica i analítica, així com ecocardiograma-Doppler, però que era cec al resultat de l'ecografia pulmonar.

Resultats: Dels 223 pacients avaluats, 4 es van excloure per la presència de fibrosi pulmonar (diagnòstic post-hoc), 54 per inici o increment de la dosi de diurètic en els dies previs a l'ecografia pulmonar, i 3 no van acudir a la realització de l'ecocardiograma. Es van analitzar 162 pacients (75.6 ± 9.4 anys, 70.4% dones). Es va confirmar IC en 33 (20.4%) pacients. Ambdós criteris de congestió a l'ecografia pulmonar, sols i en combinació amb altres dades rellevants pel diagnòstic d'IC (criteris de Framingham, nivells de NT-proBNP, i ECG), van ser precisos per a identificar IC. El criteri C2 va superar al criteri C1, mostrant una destacable especificitat (0.99) i valor predictiu positiu (0.92). C2, en combinació amb criteris de Framingham, NT-proBNP, i ECG, va afegir valor diagnòstic (AUC 0.90 amb LUS-C2 vs 0.84 sense el mateix; p=0.006). En absència de NT-proBNP, la determinació de congestió pulmonar segons C2 va reclassificar un terç dels pacients més enllà dels criteris de Framingham i el ECG [NRI 0.65 (0.04-1.1)].

Conclusions: L'ecografia pulmonar portàtil és suficientment precisa per a confirmar IC en el context d'AP en aquells pacients amb sospita clínica. Afegir l'ecografia pulmonar als mètodes convencionals per al diagnòstic d'IC a AP permetria millorar la precisió diagnòstica, sobretot quan no es disposi d'accés a la determinació de NT-proBNP.

La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad de elevada prevalencia que se asocia a un importante deterioro en la calidad de vida, así como mal pronóstico. La Atención Primaria (AP) es decisiva en el diagnóstico precoz de la IC; los pacientes que se diagnostican de forma ambulatoria en fases poco evolucionadas presentan menor tasa de reingreso y menor mortalidad al año. Sin embargo, el diagnóstico de IC en AP es complejo dado el inicio insidioso de los síntomas, a menudo inespecíficos y atribuibles a otras causas. Diferentes estudios realizados en el ámbito de AP ponen de manifiesto la dificultad del diagnóstico con las exploraciones habitualmente disponibles.

La ecografía portátil es una herramienta práctica que permite evaluar la congestión pulmonar. En Urgencias hospitalarias y Unidades de Cuidados Intensivos ha demostrado su utilidad en el abordaje del paciente con disnea aguda, así como en las consultas externas ambulatorias para el seguimiento de IC crónica. Sin embargo, su papel en el diagnóstico de IC no ha sido explorado en el ámbito de AP.

El objetivo principal del estudio fue investigar la utilidad de la ecografía pulmonar en el proceso diagnóstico de la IC de novo en pacientes con sospecha clínica atendidos en las consultas de AP.

Para ello se han evaluado pacientes ambulatorios con sospecha de IC, derivados por su médico de cabecera para determinación de NT-proBNP. Se han explorado mediante ecografía pulmonar un total de 12 áreas torácicas, 6 en cada hemitórax: 2 áreas anteriores, 2 laterales y 2 posteriores. Cada área ha sido considerada positiva para congestión cuando se observaban >3 líneas B en el corte longitudinal (sagital). Se han considerado 2 criterios de congestión pulmonar: C1, 2 áreas positivas en cada hemitórax (en el abordaje de 8 áreas torácicas; anteriores y laterales); y C2, 2 áreas positivas en cada hemitórax (en el abordaje de 12 áreas torácicas; anteriores, laterales y posteriores). Se han excluido del análisis los pacientes con fibrosis pulmonar, y aquellos pacientes con cambios recientes en el tratamiento diurético (inicio o incremento de dosis), aunque se han registrado todos los datos en este subgrupo para un análisis comparativo posterior. El diagnóstico de IC fue establecido por un cardiólogo que contaba con toda la información clínica y analítica, así como ecocardiograma-Doppler, pero que era ciego al resultado de la ecografía pulmonar.

Resultados: De los 223 pacientes evaluados, 4 se excluyeron por la presencia de fibrosis pulmonar (diagnóstico post-hoc), 54 por inicio o incremento de la dosis de diurético en los días previos a la ecografía pulmonar, y 3 no acudieron a la realización del ecocardiograma. Se analizaron 162 pacientes (75.6 ± 9.4 años, 70.4% mujeres). Se confirmó IC en 33 (20.4%) pacientes. Ambos criterios de congestión en la ecografía pulmonar, solos y en combinación con otros datos relevantes para el diagnóstico de IC (criterios de Framingham, niveles de NT-proBNP, y ECG), fueron precisos para identificar IC. El criterio C2 superó al criterio C1, mostrando una destacable especificidad (0.99) y valor predictivo positivo (0.92). C2, en combinación con criterios de Framingham, NT-proBNP, y ECG, añadió valor diagnóstico (AUC 0.90 con LUS-C2 vs 0.84 sin el mismo; p=0.006). En ausencia de NT-proBNP, la determinación de congestión pulmonar según C2 reclasificó un tercio de los pacientes más allá de los criterios de Framingham y el ECG [NRI 0.65 (0.04-1.1)].

Conclusiones: La ecografía pulmonar portátil es suficientemente precisa para confirmar IC en el contexto de AP en aquellos pacientes con sospecha clínica. Añadir la ecografía pulmonar a los métodos convencionales para el diagnóstico de IC en AP permitiría mejorar la precisión diagnóstica, sobretodo cuando no se disponga de acceso a la determinación de NT-proBNP.

Heart failure (HF) is a prevalent disease that leads to significant deterioration in quality of life and poor prognosis. Primary Care (PC) is decisive in the early diagnosis of HF, since patients who are diagnosed on an outpatient basis in underdeveloped phases have a lower rate of readmission and mortality per year. However, the diagnosis of HF in PC is complex given the insidious onset of symptoms, often nonspecific and attributable to other causes, and different studies conducted in the area of PC show the difficulty of diagnosis with conventional methods. Portable ultrasound is a practical tool that allows the assessment of pulmonary congestion, but its usefulness in the field of Primary Care has not yet been sufficiently explored.

The aim of the study was to investigate whether lung ultrasound improves diagnostic accuracy in outpatients with clinically suspected HF in PC.

We evaluated outpatients with suspected HF in the community, referred by their GP for determination of NT-proBNP. Patients with lung fibrosis have been excluded. A total of 12 thoracic areas have been explored using lung ultrasound, 6 in each hemithorax: 2 anterior, 2 lateral and 2 posterior. Each area has been considered positive for congestion when >3 B lines were observed in the longitudinal (sagittal) section. We have considered two criteria of pulmonary congestion: C1, 2 positive areas in each hemithorax (in the approach of 8 chest areas; anterior and lateral); and C2, 2 positive areas in each hemithorax (in the approach of 12 chest areas; anterior, lateral and posterior). Patients with recent changes in diuretic treatment (initiation or increase in dose) have been excluded from the analysis, although all data in this subgroup have been recorded for later comparative analysis. A cardiologist blind to lung ultrasound was responsible for validating the diagnosis of HF.

Results: Of the 223 patients prospectively evaluated, 4 were excluded due to pulmonary fibrosis in advanced lung disease (post-hoc diagnosis), 54 due to an increase in diuretic dose prior to lung ultrasound, and 3 did not undergo to echocardiogram. 162 patients (75.6 ± 9.4 years, 70.4% women) had been analyzed. HF has been confirmed in 33 (20.4%) patients. Both pulmonary congestion criteria by ultrasound, alone and in combination with other diagnostic criteria for HF (Framingham criteria, NT-proBNP levels, and ECG), were accurate to identify HF. LUS-C2 exceeded LUS-C1, showing remarkable specificity (0.99) and positive predictive value (0.92). LUS-C2, in combination with Framingham, NT-proBNP, and ECG criteria, added diagnostic value (AUC 0.90 with LUS-C2 vs. 0.84 without it; p=0.006). In absence of NT-proBNP, LUS-C2 reclassified a third of the patients beyond the criteria of Framingham and ECG [NRI 0.65 (0.04-1.1)].

Conclusions: Portable lung ultrasound is accurate enough to confirm congestion in HF in the context of PC. The accuracy of the diagnostic algorithm for HF in PC is reinforced by the incorporation of ultrasound, apparently despite the availability of NT-proBNP.