El tratamiento transcatéter de las fugas paravalvulares

Abstract

Las fugas paravalvulares (FPV) tras un recambio valvular protésico se producen cuando existe una falta de aposición entre el anillo protésico y el tejido circundante. Aunque generalmente no tienen repercusión clínica, en ocasiones producen regurgitaciones que causan insuficiencia cardíaca, anemia hemolítica o ambas; condicionando una elevada mortalidad. Ante FPV sintomáticas el tratamiento de elección es la reintervención quirúrgica, que ha demostrado ser una técnica eficaz, con mejoría de la supervivencia en comparación con el tratamiento médico. No obstante, el tratamiento quirúrgico de las FPV se asocia a una elevada mortalidad perioperatoria y a un riesgo considerable de reaparición de fugas. Recientemente, las técnicas transcatéter han emergido como una alternativa al tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la experiencia global con estas técnicas se limita a estudios monocéntricos o pequeños registros sin seguimiento clínico a largo plazo, por lo que no existe suficiente evidencia científica que demuestre una consistente eficacia de la técnica. A través de un compendio de publicaciones la tesis doctoral presentada muestra la utilidad de las técnicas transcatéter en el tratamiento de pacientes con FPV significativas. En el primero de los dos estudios publicados, mediante una revisión sistemática y meta-análisis se demuestra que, cuando es exitoso, el tratamiento transcatéter de FPV se asocia a una reducción en la mortalidad cardíaca y a una mejoría de la clase funcional o de la anemia hemolítica. Además, en comparación con los procedimientos transcatéter fallidos, la reducción transcatéter exitosa de fugas paravalvulares se asocia a un menor requerimiento de reintervenciones quirúrgicas. En el segundo estudio, mediante la comparación de los resultados clínicos tras el tratamiento quirúrgico o transcatéter de FPV se muestra como la cirugía podría asociarse a una mejoría en el objetivo combinado de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca durante el seguimiento. En contrapartida, los beneficios de la cirugía no se observan hasta transcurrido un año de la intervención debido a su mayor riesgo de mortalidad perioperatoria; por lo que ambas técnicas pueden tener su papel en el algoritmo de tratamiento de pacientes con FPV significativas.

Paravalvular leaks (PVL) occur after valve replacement when there is an incomplete apposition of the prosthesis’s sewing ring to the native annulus. Although mild PVL are frequently asymptomatic, significant regurgitation can be associated with congestive heart failure, refractory haemolytic anaemia and a high long-term mortality. Surgical correction of PVL is indicated in these patients, as it has been associated with improved event-free survival when compared with conservative treatment. However, repeated surgeries are associated with high perioperative mortality and a significant rate of PVL recurrence. The interest for transcatheter techniques is exponentially growing as an alternative treatment for PVL but the global experience remains limited to single-centre studies or small registries without long-term clinical follow-up. Therefore, uncertainties persist on the benefits and risks associated with this technique. Herein, we present a thesis that shows the efficacy of transcatheter reduction of PVL in symptomatic patients. In the first published work, by means of a systematic review and a meta-analysis, we showed that a successful transcatheter reduction of PVL is associated with a lower cardiac mortality rate and a greater improvement in functional class or haemolytic anaemia, compared with a failed intervention. Fewer repeated surgeries were also observed after successful procedures. In our second study, after comparing clinical outcomes following surgical or transcatheter treatment of PVL we found that surgery is associated with a reduction in the combined endpoint of all-cause mortality and rehospitalization for heart failure. However, surgery is associated with a higher risk of perioperative mortality and appears to be only beneficial well beyond one year of survival. Therefore, we believe that both techniques might play a role in our therapeutic arsenal and we suggest a treatment algorithm for patients with significant PVL.