Efectos de la anestesia general sobre el estrés oxidativo miocárdico durante la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea. Estudio comparativo: sevoflurano frente a propofoll

Abstract

El fenómeno de isquemia-reperfusión (IR) miocárdica representa un problema importante en la práctica clínica asociado a procesos en los que se restablece el flujo coronario tras un periodo de isquemia: como la cardiopatía isquémica, el transplante cardiaco, la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) y la cirugía de revascularización coronaria sin CEC. Los radicales libres de oxígeno y la sobrecarga intracelular de calcio son los mecanismos principales implicados en la lesión miocárdica por IR. Los 8-isoprostanos, marcadores de lipoperoxidación, son considerados actualmente los mejores índices de lesión por radicales libres y su utilidad ha sido ampliamente demostrada. El objetivo principal de este trabajo fue estudiar las diferencias en el comportamiento del estrés oxidativo miocárdico inducidas por las dos técnicas anestésicas principalmente utilizadas en cirugía de revascularización coronaria sin CEC, anestesia inhalatoria con sevoflurano y anestesia intravenosa con propofol. Los objetivos secundarios fueron describir las modificaciones del equilibrio ácido base y del metabolismo anaerobio miocárdico; estudiar la relación entre el anestésico general utilizado y las variaciones postoperatorias de troponina I; y estudiar la evolución clínica postoperatoria en ambos grupos. Se trata de un estudio clínico, controlado, aleatorizado y doble ciego. La población de estudio consistió en aquellos pacientes adultos programados de forma consecutiva para cirugía coronaria electiva sin circulación extracorpórea. El tamaño de la muestra se calculó considerando como variable principal del estudio las concentraciones de 8-isoprostano en sangre de seno coronario. Los pacientes fueron incluidos durante la visita de evaluación preanestésica tras comprobar el cumplimiento de todos los criterios de inclusión y la ausencia de criterios de exclusión. Era estrictamente necesaria la firma del consentimiento informado. La asignación aleatoria se realizó a la llegada a quirófano mediante una tabla de números aleatorios en la que los números pares indicaron el grupo de sevoflurano y los impares el grupo de propofol. Para evitar sesgos ocasionados por diferencias en cuanto a la habilidad técnica y experiencia, el cirujano cardiovascular y el anestesiólogo responsables del procedimiento fueron los mismos en todos los pacientes. Fueron reclutados cuarenta pacientes. El procedimiento de aleatorización asignó 21 pacientes al grupo propofol y 19 al grupo sevoflurano. No hubo diferencias significativas en ninguna de las variables capaces de modificar el estrés oxidativo. En los pacientes anestesiados con sevoflurano, las concentraciones de 8-isoprostanos en sangre del seno coronario permanecieron estables durante todo el procedimiento, y en los pacientes anestesiados con propofol, los 8-isoprostanos en sangre del seno coronario fueron superiores a las del grupo sevoflurano en todos los tiempos y mostraron un descenso muy marcado a los 15 minutos de finalizar los injertos coronarios. Asimismo, los niveles de estrés nitrosativo miocárdico evaluado a través de la concentración de nitritos y nitratos en sangre del seno coronario fueron significativamente más elevados en el grupo propofol. Los niveles de lactato en sangre del seno coronario aumentaron tras la reperfusión coronaria en ambos grupos, siendo este aumento significativo en el grupo propofol, donde se objetivó también un mayor déficit de bases. La evolución de la troponina I en el postoperatorio no se modificó con el anestésico general utilizado y no se apreciaron grandes diferencias en la incidencia de complicaciones postoperatorias y la morbimortalidad a los 30 días y al año entre los dos grupos de pacientes. A la hora de valorar estos últimos resultados debemos tener en cuenta que el tamaño muestral de este estudio podría no ser suficiente para detectar diferencias entre grupos, dado que fue calculado considerando como variable principal los marcadores de estrés oxidativo miocárdico. Podemos concluir que el estrés oxidativo miocárdico es mucho mayor en los pacientes anestesiados con propofol que en los anestesiados con sevoflurano.

Myocardial ischemia-reperfusion (IR) injury represents an important problem in clinical practice related to the restoration of coronary flow after a period of ischemia, as in treatment of ischemic cardiopathy, cardiac transplant, cardiac sugery with cardiopulmonary bypass and off-pump coronary artery bypass graft surgery (CABG). Free radicals and calcium overload are the main mechanisms involved in myocardial IR injury. Markers of lipoperoxidation, 8-isoprostanes, are considered the best index of oxidative stress in vivo nowadays. The present study was designed to investigate the effects of general anesthesia (sevoflurane vs propofol) on myocardial oxidative stress during off-pump CABG surgery. We assessed plasma levels of 8-isoprostanes and nitrites/nitrates in coronary sinus (CS) blood samples. This clinical, controlled, randomized, double-blinded study was approved by local ethical investigation committee. Fourty patients scheduled for elective off-pump CABG surgery were randomly assigned to Propofol (PG, n=21) or Sevoflurane (SG, n=19) group after obteining written informed consent. All patients were operated under identical conditions, and the only different variable was the general anesthetic used. There were no significant differences between groups with respect to demographics, preoperative medication, concomitant disease and intraoperative data except for nitroglicerine administration which was significantly higher in PG to obtein similar systemic vascular resistance index. 8-isoprostanes coronary sinus blood concentrations in SG remained stable throughout all the procedure and were significantly lower than those detected in PG, which showed a marked decrease 15 minutes after the last graft. Similarly, myocardial nitrosative stress was significantly higher in PG. Lactate levels in CS increased after reperfusion in both groups, with a significant difference in PG. Postoperative Troponine I concentrations were very similar between groups with peak values 12 hours after surgery. No significant differences were found between groups in postoperative complications. When it comes to assess these results, we need to take into acount than sample size could not be enough to detect differences between groups, as it was calculated considering 8-isoprostanes concentration as the main variable. We found that myocardial oxidative stress is significantly higher in patients anesthetized with propofol than in those anesthetized with sevoflurane.