Factores pronósticos en leucemia mieloide aguda: utilidad de los estudios inmunofenotípicos y moleculares

Abstract

La leucemia mieloide aguda (LMA) es una proliferación neoplásica de células inmaduras de estirpe mieloide que se produce por una alteración en la regulación del crecimiento y la diferenciación de las células hematopoyéticas. Durante las décadas de los 80 y 90 se produjo un avance muy importante en el diagnóstico de la leucemia aguda que ha permitido un mayor refinamiento diagnóstico y por tanto un tratamiento más individualizado de los enfermos. Aproximadamente el 60-80% de los adultos con LMA consiguen remisión completa, pero sólo el 30-40% de estos pacientes está vivo y libre de enfermedad a los 5 años. Estos datos indican que a pesar del avance conseguido en los últimos años es necesario continuar estudiando esta enfermedad tan heterogénea. Los principales factores pronósticos en la LMA pueden dividirse entre los relacionados con características del paciente y los relacionados con características de la leucemia. En la actualidad la citogenética en el momento del diagnóstico constituye el factor pronóstico más importante para predecir la evolución clínica de los pacientes. La identificación de diferentes alteraciones moleculares está permitiendo refinar el pronóstico de determinados grupos de LMA, como el de citogenética normal. Los datos inmunofenotípicos obtenidos por citometría de flujo también son de utilidad pronóstica, especialmente durante el seguimiento de los pacientes mediante la detección de la enfermedad residual mínima (ERM). En los trabajos incluidos en esta tesis se analiza el significado pronóstico de determinados aspectos inmunofenotípicos y moleculares. En el primer trabajo se analiza la inestabilidad de microsatélites (MSI) en pacientes jóvenes (<60 años) con LMA de novo. La MSI es un fenómeno que provoca inestabilidad genética y que juega un papel muy importante en la patogénesis de las neoplasias sólidas. Su implicación en la leucemogénesis es controvertida. En nuestro estudio se observa que la MSI no es infrecuente en pacientes jóvenes con LMA de novo. No se ha observado una asociación entre la presencia de la MSI y el pronóstico de los pacientes. La MSI no se asocia de forma significativa con ninguna lesión molecular concreta lo que sugiere que esta alteración no es dependiente de ninguna vía molecular específica. En el segundo trabajo se analiza el seguimiento de la ERM mediante citometría de flujo y PCR cuantitativa en pacientes con LMA y citogenética de buen pronóstico [t(8;21)/inv(16)/t(16;16)]. Hemos observado que ambos métodos son útiles y eficaces para el seguimiento de la ERM en este grupo de pacientes. Se han podido definir unos valores críticos de ERM, tanto por citometría de flujo como por PCR cuantitativa, que permiten identificar pacientes con mayor riesgo de recaída al final del tratamiento quimioterápico y que serían, por tanto, candidatos a recibir un tratamiento más intensivo. Por último, se han analizado las características inmunofenotípicas al diagnóstico de pacientes jóvenes con LMA de novo y se ha estudiado la correlación de la expresión de determinados antígenos con las características clínicas, biológicas y con el pronóstico. CD2 es un marcador linfoide que se expresa con mayor frecuencia en LMA asociadas a la inv(16)/t(16;16), tal y como está descrito en la literatura. La expresión de CD2 no modifica el buen pronóstico de este tipo de leucemias, pero por el contrario, se asocia a una mayor tasa de refractariedad al tratamiento de inducción y por tanto, a una menor supervivencia cuando se expresa en otros tipos de LMA. CD36 se expresa en LMA con participación monocítica y, en nuestro estudio, se asocia con una menor supervivencia y un mayor riesgo de recaída. Este peor pronóstico es independiente de otros factores como la citogenética o la presencia de la FLT3-ITD. Por tanto, el perfil inmunofenotípico al diagnóstico puede aportar información pronóstica complementaria.

Acute myeloid leukemia (AML) is a heterogeneous group of diseases characterized by a neoplastic proliferation of immature myeloid lineage cells produced by an alteration in the regulation of growth and differentiation of hematopoietic cells. This alteration will cause the accumulation of immature myeloid precursors capable of replication, but has lost its ability to differentiate into mature hematopoietic cells. During the decades of 80 and 90 there was a major advance in the diagnosis of AML that has allowed a more refined diagnosis and therefore a more individualized treatment of patients. About 60-80% of adults with AML achieve complete remission, but only 30-40% of these patients are alive and free of disease at 5 years. These data indicate that despite the progress achieved in recent years in diagnosis and treatment of AML, it is necessary to continue studying this disease. Prognostic factors in AML can be divided into those related to patient characteristics and those related to leukemia features. Today cytogenetics at the time of diagnosis is the most important prognostic factor for predicting clinical outcome of patients. In recent years the identification of different molecular alterations are allowing to refine the prognosis of certain groups of AML, like normal cytogenetics. Immunophenotypic data obtained by flow cytometry are also of prognostic value, especially for the study of minimal residual disease (MRD) in patients in complete remission. The papers included in this thesis examine the prognostic significance of certain immunophenotypic and molecular aspects. In the first paper we analyzed the microsatellite instability (MSI) in young patients (<60 years) with de novo AML. The MSI is a phenomenon that causes genetic instability and plays an important role in the pathogenesis of solid tumors. Their involvement in leukemogenesis is controversial. Our study shows that MSI is not an uncommon finding in young patients with de novo AML. It was observed that the presence of the MSI does not affect the prognosis of patients. The MSI was not significantly associated with any particular molecular lesion suggesting that this alteration is not dependent on any specific molecular pathway. The second paper discusses the monitoring of MRD by flow cytometry and quantitative PCR in AML patients with good prognosis cytogenetic [t(8;21) and inv(16)]. We observed that both methods are useful and effective for monitoring MRD in these patients. It was possible to define a threshold of ERM, both by flow cytometry and by quantitative PCR, which can identify patients at increased risk of relapse at the end of chemotherapy. These patients would candidates for more intensive treatment. Finally, we have analyzed the immunophenotypic characteristics at diagnosis of young patients (<60 years) with de novo AML. We studied the correlation of the expression of specific antigens with the clinical and biological characteristics and prognosis. CD2 is a lymphoid marker that is expressed more frequently in AML associated with inv(16), as described in the literature. The expression of CD2 does not alter the good prognosis of this type of leukemia, but instead is associated with decreased survival when expressed in other types of AML due to a higher rate of refractory to induction therapy. CD36 is frequently expressed in AML with monocytic involvement and, in our study is associated with decreased survival and increased risk of relapse. A multivariate study shows that the prognostic value of CD36 is independent of other factors such as cytogenetics and FLT3-ITD. Therefore, the immunophenotypic profile of diagnosis may provide additional prognostic information in AML.