Análisis descriptivo del pedículo vascular del colgajo SCIP. Constancia anatómica mediante estudio radiológico y ecográfico. Diseño y aplicación clínica

Abstract

Las técnicas de Cirugía Reconstructiva buscan lograr dos objetivos principales, la reparación de los defectos del cuerpo de la forma más adecuada y que la lesión originada en la zona donante sea mínima. Las técnicas microquirúrgicas permitieron el desarrollo y popularización de los colgajos libres, posibilitando reconstrucciones que anteriormente no eran posibles. La evolución de las técnicas de imagen permitieron mayor sensibilidad y especificidad en la identificación y selección de los vasos perforantes que nutren los colgajos. La prueba de imagen que ha demostrado mayor utilidad en esta identificación es la tomografía computerizada de multidetectores (MDCT).

Dos de las zonas corporales con mayor complejidad para su reconstrucción son la porción distal de las extremidades y la cabeza y cuello. Presentan una piel fina, con escaso panículo adiposo y sus lesiones precisan de reconstrucciones tridimensionalmente muy complejas. La búsqueda de un colgajo fino, amplio, maleable, de anatomía vascular constante y con una mínima lesión de la zona donante llevó al desarrollo del colgajo de perforantes (SCIP).

La zona inguinal es ideal como zona donante de un colgajo que aporta las características anteriores. Se describió el colgajo inguinal clásico libre en 1973 (Mc Gregor) con base vascular en la rama profunda de la arteria circunfleja iliaca superficial (SCIA). Este colgajo no sufrió ningún cambio significativo desde su descripción en 1973 hasta el 2004 (Koshima) donde se planteó su evolución a colgajo de perforantes, con base vascular en las perforantes de dicha rama profunda (perforante indirecta tipo D o F de Nakajima). Este colgajo de perforantes SCIP indirecto presenta inconvenientes que han impedido su popularización como son: pedículo corto, mediano tamaño y la necesidad de técnicas de supramicrocirugía.

Esta tesis doctoral pretende clarificar la base vascular del colgajo SCIP, establecer una planificación prequirúrgica mediante técnicas de imagen no invasivas (MDCT) que permitan una elevación segura del mismo y un diseño que aporte las máximas ventajas minimizando sus inconvenientes.

Se plantea la constancia anatómica de la rama superficial de la SCIA (perforante cutánea directa tipo C de Nakajima) y su uso como base vascular de esta variante del colgajo SCIP, definiéndolo como directo. Su localización es proximal y medial a la espina iliaca anterosuperior (EIAS), aportando con ello ventajas respecto al colgajo SCIP indirecto: evitar el uso de técnicas de supramicrocirugía, un mayor tamaño de la isla cutánea, una mayor longitud del pedículo vascular y un cierre directo de la zona donante.

Todos los pacientes del estudio presentaron una identificación positiva en el MDCT de la rama superficial de la SCIA. Se establece con una probabilidad del 90% el punto de salida de la misma al plano superficial en un área determinada por valores de X de +-125mm a +-77mm y de valores de Y de -130mm a -63mm respecto al ombligo. Convirtiendo estos datos a puntos de referencia situados sobre ambas EIAS, para facilitar la aplicación clínica, obtenemos una probabilidad del 90% de encontrar el punto de salida de esta rama en una circunferencia cuyo centro está medial y distal a ambas EIAS en valores para X de 17mm y para Y de 18mm, y cuyo radio es de 21mm. La aplicación clínica del colgajo SCIP directo se detalla en cinco casos de reconstrucción sobre zona distal de extremidades y cabeza y cuello.

Por tanto, el colgajo SCIP directo tiene un eje vascular constante constituido por la rama superficial de la SCIA, aporta paletas cutáneas de mediano y gran tamaño, piel fina, moldeable y con posibilidad del cierre directo de la zona donante. Siendo ideal en la reconstrucción de defectos tisulares en zonas como pierna, pie, antebrazo, mano, cabeza y cuello.

Reconstructive Surgery techniques seek to achieve two main objectives, repair body defects in the most appropriate way and minimize the donor area lesion. The microsurgical techniques allowed the development and popularization of the free flaps, enabling reconstructions in areas where previously was not possible. The imaging techniques evolution allowed greater sensitivity and specificity in the identification and selection of the perforating vessels that feed the flaps. The most useful imaging test in this identification is multidetector computed tomography (MDCT).

Two of the most complex body areas for reconstruction are the distal portion of the limbs and head and neck. They have a thin skin, with thin adipose paniculus and the lesions in those places require very complex three-dimensional reconstructions. The search for a thin, broad, malleable flap with a constant vascular anatomy and minimal donor site lesion led to the development of the SCIP perforator flap.

The inguinal area is a ideal flap donor site that provides the above characteristics. The free classic inguinal flap was described in 1973 (Mc Gregor) with vascular base in the deep branch of the superficial iliac circumflex artery (SCIA). This flap did not undergo any significant changes since its description in 1973 to 2004 (Koshima). This year was designed to be a perforator flap, with a vascular base in the perforators of this deep branch (indirect perforator type D or F of Nakajima). This indirect SCIP perforator flap presents drawbacks that have prevented its popularization such as: short pedicle, medium size and the need for supramicrosurgery techniques.

This doctoral thesis aims to clarify the vascular base of the SCIP flap, establish a pre-surgical planning using non-invasive imaging techniques (MDCT) that allow a safe elevation of the flap and a design that provides the maximum benefits minimizing its drawbacks.

The anatomical constancy of the superficial branch of the SCIA (direct cutaneous perforator C type of Nakajima) is considered. The use of this branch as a vascular base, of this variant of the SCIP flap, defining it as a direct flap. The location of this superficial branch is proximal and medial to the anterosuperior iliac spine (EIAS), thus providing advantages with respect to the indirect SCIP flap: avoid the use of supramicrosurgery techniques, larger cutaneous island size could be raise, longer vascular pedicle length and direct closure of donor site.

All the patients in the study had a positive identification in the MDCT of the superficial branch of the SCIA. A probability of 90% of exit point of this branch, to suprafascial plane, in an area determined by values ​​of X of +-125mm to +-77mm and of values ​​of Y of -130mm to -63mm with respect to the umbilicus is establishes. Converting these data to reference points located on both EIAS facilitate clinical application, we obtain a 90% probability of finding the exit point of this branch in a circumference whose center is medial and distal to both EIAS in values ​​for X of 17mm and for Y of 18mm, and whose radius is 21mm. The clinical application of the direct SCIP flap is detailed in five cases of reconstruction on the distal extremity and head and neck.

Therefore, the direct SCIP flap has a constant vascular axis constituted by the superficial branch of the SCIA, giving a medium or large flap with fine and moldable skin and direct donor site closure possibility. This flap being ideal in the reconstruction of tissue defects in areas such as leg, foot, forearm, hand, head and neck.