Impacto de la guia clinica de la depresion informatizada de Cataluña en el diagnóstico y el tratamiento de la depresión en atención primaria: estudio controlado del efecto de un proceso de implementación

Abstract

La aplicación de la evidencia científica disponible sobre la depresión mayor (DM) en la práctica clínica es compleja. Numerosos estudios muestran que más del 50% de los pacientes depresivos en Atención Primaria (AP) no reciben atención apropiada, o tratamientos eficaces. El proceso de difusión e implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPC) induce cambios modestos en la práctica clínica. Una versión computarizada e integrada en los registros clínicos electrónicos de AP de Cataluña de la adaptación de la GPC de la Depresión Mayor en el Adulto del SNS (GPC-DEPc), ofrece una oportunidad extraordinaria para mejorar los resultados. Objetivos: Se evalúan los efectos de un proceso activo de implementación multifacética de la GPC-DEPc, mediante el análisis de su utilización y de los resultados clave en diagnóstico, adecuación y adherencia al tratamiento antidepresivo (AD), utilización de servicios especializados en Salud Mental y conductas suicidas. Metodología: Se realiza un ensayo aleatorizado por conglomerados, multicéntrico, en diez centros de AP de Barcelona, coordinados con un mismo servicio de salud mental. En 5 centros la GPC-DEPc se implementa activamente y en otros 5 se realiza el proceso habitual y sirven como control. El proceso activo de cuatro meses incluye: formación interactiva, visitas de extensión educativa, auditoría con feedback regular y recordatorios periódicos. Analizamos la utilización de la guía para todos los pacientes con diagnóstico de DM antes de la implementación (T0) y durante seis meses tras inicio implementación (T1). Se revisan los cambios en el diagnóstico, uso de antidepresivos, de servicios especializados y conductas suicidas durante T0 y T1, comparando los centros controles y activos. Resultados: En T1 la implementación multifacética de la GPC-DEPc se asoció con un aumento significativo en su uso en centros activos (52,7%+7,3% vs 4,1%+3,1%; p<0,001). También incrementan significativamente el diagnóstico de DM (cociente de tasas=1,56; p<0,001) y la proporción de DM moderada y grave (41,1% vs 13,6%; p= 0,002). No se observaron diferencias significativas en términos de adecuación (2; n.s. p=0,29) ni de adherencia al tratamiento AD recomendado por la Guía para los pacientes con DM moderada y grave entre los centros control y los centros activos (70,3% vs 74,8%; t-Student, n.s. p=0,57) en T1. Las derivaciones al especialista fueron superiores en los centros activos tanto al principio como al final del estudio. No se observan diferencias a los 6 meses en relación a la atención especializada en salud mental, visitas en urgencias y conductas suicidas.

The application of available scientific evidence on Major Depression (MD) in clinical practice is complex. Many studies show that more than 50% of depressed patients in Primary Care (PC) do not receive appropriate care, or effective treatments. The process of dissemination and implementation of Clinical Practice Guidelines (CPG) induces modest changes in clinical practice. A new computerized and integrated version in the electronic clinical records of PC of Catalonia, of a Major Depression CPG (GPC-DEPc), offers an extraordinary opportunity to improve results. Objectives: To evaluate the effects of an active multifaceted implementation process of the CPG-DEPc, analyzing its use and the key results in diagnosis, adequacy and adherence to antidepressant treatments (AD), utilization of mental health specialized services and suicidal behavior. Methodology: A multicenter cluster randomized trial was carried out in ten PC centers in Barcelona, coordinated by the same mental health service. In 5 centers, the CPG-DEPc is actively implemented and in another 5, the usual diffusion process is performed and serve as a control. The active four-month process includes: interactive training, educational outreach visits, regular feedback audit, and periodic reminders. We analyzed the use of the guide for all patients diagnosed with MD four-month prior to implementation (T0) and for six months after starting the implementation (T1). Changes in the diagnosis, use of antidepressants and specialized services and suicidal behaviors during T0 and T1 are reviewed, comparing the control and active centers. Results: The multifaceted implementation of CPG-DEPc was associated with a significant increase in use in active centers (52.7% + 7.3% vs. 4.1% + 3.1%, p <0.001) in T1. The process also significantly increases the diagnosis of MD (rate=1.56, p <0.001) and the proportion of moderate and severe MD (41.1% vs 13.6%, p = 0.002). No significant differences were observed in terms of adequacy (2; n.s., p=0.29) or adherence to AD treatment recommended by the Guideline for patients with moderate and severe MD between control centers and active centers (70.3 % Vs 74.8%, t-Student, n.s., p=0.57) in T1. Referrals to the specialist were higher in the active centers at the beginning and at the end of the study. There were no differences at 6 months in relation to specialized mental health care, emergency visits and suicidal behavior.