Trastorno cognitivo en la estenosis carotídea: evaluación neuropsicológica y efecto del tratamiento quirúrgico

Abstract

Introducción: el deterioro cognitivo tras un accidente cerebrovascular es frecuente. Alrededor del 55% de los pacientes que lo padece desarrollan déficits en la memoria episódica, un 40% en las funciones ejecutivas, y los déficits del lenguaje afectan a un 23% de ellos. La estenosis carotídea (EC) se identifica como etiología del 20-30% de los accidentes cerebrales isquémicos. El diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de la EC han ocupado en los últimos años un papel relevante en la literatura médica. Sin embargo, la contribución de la EC por sí misma en la cognición de pacientes asintomáticos o sintomáticos es poco conocida. En este trabajo, proponemos: 1) estudiar si los pacientes con estenosis grave (>70%) de la arteria carótida, sin clínica cerebrovascular importante ni demencia, presentan un deterioro cognitivo superior a la población general; 2) describir qué funciones cognitivas se ven alteradas y analizar si existen diferencias cognitivas en base a la gravedad de la estenosis, el lado del que van a ser revascularizados o la presencia de clínica neurológica; 3) identificar el perfil clínico predictor de aquellos sujetos que desarrollará una mejor respuesta cognitiva tras la revascularización. Estudio 1 Método: se incluyeron 106 sujetos: 53 pacientes con EC grave sin demencia y 53 controles extraídos de la población general emparejados uno a uno según edad, sexo, nivel de escolaridad y dominancia manual. La evaluación cognitiva se realizó mediante la Repeatable Battery Assessment for Neuropsychological Status (RBANS). Resultados: Observamos que los pacientes con EC obtuvieron un rendimiento cognitivo inferior a los controles en atención, memoria verbal, capacidad visuoespacial y fluencia verbal. El análisis según el grado de EC mostraba que los pacientes con mayor grado de EC total presentaban peores puntuaciones en aprendizaje y memoria. Además, hallamos que los pacientes con EC izquierda presentaban un peor rendimiento en tareas cognitivas frontales que los pacientes con EC derecha. Estudio 2 Método: se incluyeron 70 pacientes candidatos a revascularización carotídea que fueron valorados en dos ocasiones, una semana antes de la cirugía y un año después de la intervención, mediante una extensa batería normalizada para la población española. Resultados: El 38.6% de los pacientes fueron clasificados como “respondedores” cognitivamente. Las variables preoperatorias relacionadas con un mejor resultado cognitivo fueron una menor edad, la ausencia de sintomatología neurológica previa y la no detección en las pruebas de neuroimagen de atrofia cerebral y lesiones de pequeño vaso. El rendimiento cognitivo de los pacientes tras 12 meses de la intervención se mantuvo estable en todas las áreas evaluadas excepto en lenguaje. Se observó un peor rendimiento a los 12 meses en los sujetos con sintomatología neurológica, en funciones visuoperceptivas y tareas ejecutivas respecto a los asintomáticos. Los pacientes revascularizados del lado izquierdo obtuvieron peores resultados cognitivos a los 12 meses de la revascularización en atención, tanto verbal como visual, y en fluencia fonética. Conclusiones: Los pacientes con EC grave presentan una función cognitiva basal inferior a la población general de las mismas características. El deterioro cognitivo hallado se asoció con el grado de EC. Aquellos pacientes con EC sin síntomas neurológicos, jóvenes y sin lesiones periventriculares de la sustancia blanca ni atrofia cerebral, presentaron una mejor respuesta cognitiva al año de ser revascularizados.

Introduction: Cognitive decline after an acute cerebrovascular event is frequent, and it has been estimated that around 55% of stroke subjects develop episodic memory deficits, 40% executive function deficits and up to 23% language function deficits. Carotid artery stenosis (CAS) causes between 20% and 30% of ischemic cerebral infarctions. In recent years, diagnosis and surgical treatment of CAS has been a relevant focus of interest in the medical literature. However, the contribution of CAS per se to cognitive function in asymptomatic patients or in patients with transient ischemic attacks is poorly understood. The objectives of the studies reported in the present Doctoral Thesis were as follows: 1) to assess whether persons with severe CAS (> 70%) without cerebrovascular symptoms and without dementia showed a greater cognitive decline as compared to healthy individuals; 2) to describe which cognitive functions were altered and whether there were cognitive differences according to severity of stenosis, side of surgical repair, and presence or absence of neurological symptoms; and 3) to identify a predictive clinical and neuropsychological profile for patients which will present a improvement of their cognitive profileg after revascularization.

Study 1 Method: 106 subjects were included: 53 patients with severe CAS and without dementia and 53 healthy controls matched by age, sex, education level and manual dominance. Cognitive assessment was performed using the Repeatable Battery Assessment for Neuropsychological Status (RBANS). Results: It was found that patients with CAS showed a lower cognitive performance than controls in attention, verbal memory, visuospatial capacity and verbal fluency. Analysis according to the degree of stenosis showed that patients with higher degree of total CAS showed lower scores on learning and memory. Also, patients with left CAS showed lower performance on frontal cognitive tasks as compared to patients with right CAS.

Study 2 Method: 70 patients who were scheduled for carotid revascularization were evaluated on two occasions, one week before the intervention (baseline) and one year after the surgical procedure using a large battery of neuropsychological tests normalized for the Spanish population. Results: 38.6% of patients were classified as “responders” as they presented an improvement of at least one standard deviation in at least two tests after the surgical procedure. Predictive factors of positive response were younger patient’s age as well as absence of neurological symptoms, and no detection of cerebral atrophy and small-vessel lesions on imaging studies. Cognitive performance at 12 months after surgery remained stable in all areas evaluated, except for language. A worse performance in visuospatial functions and executive tasks at 12 months was observed in patients with neurological symptoms as compared with asymptomatic patients. Patients undergoing revascularization procedures of the left side showed worse cognitive performance at 12 months after the surgical procedure in verbal and visual attention as well as in verbal fluency.

Conclusions: Patients with severe CAS showed a lower baseline cognitive status as compared with a general population of the same sociodemographic characteristics. Cognitive decline was associated with the degree of CAS. Patients without neurological symptoms, of younger age and without white matter periventricular lesions and cerebral atrophy showed a better cognitive response at one year after carotid artery revascularization.