Prevención de la recidiva hemorragica por varices esofágicas. Ligadura endoscópica y tratamiento farmacológico con nadolol y mononitrato de isosorbide

Abstract

Despues de un episodio de hemorragia aguda por varices esofágicas, los pacientes tienen un elevado riesgo de recidiva hemorrágica y de muerte. En el presente estudio se comparan la eficacia y seguridad de la ligadura endoscópica y el tratamiento farmacológico combinado con nadolol y 5-mononitrato de isosorbide en la prevención de la recidiva hemorrágica por varices esofágicas y su influencia sobre la supervivencia de los pacientes (protocolo A). También se comparó la influencia de la respuesta hemodinámica (reducción del gradiente de presión portal por debajo de los 12 mm Hg o de un 20% de su valor basal) en la incidencia de recidiva hemorrágica, en la evolución de la enfermedad hepática y sus complicaciones y en la supervivencia de los pacientes (protocolo B).<br/>En el protocolo A fueron randomizados 144 pacientes con cirrosis hepática que habían sido hospitalizados por hemorragia por varices esofágicas, a recibir tratamiento preventivo de la recidiva hemorrágica con ligadura endoscópica (72 pacientes) o con tratamiento farmacológico combinado (72 pacientes). El periodo medio de seguimiento fue de 21 meses. Un total de 35 pacientes en el grupo de ligadura y 24 en el de fármacos presentaron recidiva hemorrágica. La probabilidad de recidiva hemorrágica fue menor en el grupo tratado con fármacos, tanto al considerar la debida a hipertensión portal (P = 0.04) como al considerar sólo las debidas a varices esofágicas (P = 0.04). La eficacia del tratamiento farmacológico combinado se observó sobre todo en los pacientes Child-Pugh A. Se constataron complicaciones graves en nueve pacientes tratados con ligadura (siete con hemorragia por úlceras postligadura y dos con neumonía por aspiración) y en dos pacientes tratados con fármacos (insuficiencia cardiaca y broncoespasmo) (P = 0.05). No se constataron diferencias en la supervivencia de los pacientes entre los dos grupos de tratamiento (P = 0.52). <br/>En el protocolo B se incluyeron 95 pacientes incluidos previamente en el protocolo A, a los que se les practicaron dos estudios hemodinámicos, el primero basal, y el segundo, una vez establecida la dosis de mantenimiento con fármacos o completado el programa de ligaduras entre 1 y 3 meses de seguimiento. Se constató una mayor incidencia de respuesta hemodinámica entre los pacientes tratados con fármacos que en los tratados con ligadura (P < 0.01). Se observó una menor incidencia de recidiva hemorrágica entre los pacientes con respuesta hemodinámica que entre los no respondedores, 5 y 39 pacientes, respectivamente (P < 0.01). Tambien fue menor la incidencia de complicaciones de la cirrosis como la ascitis o la encefalopatía hepática entre los pacientes respondedores (P < 0.01). Tambien la mejoría de la función hepática observada en ambos grupos fue mayor en los pacientes respondedores (P = 0.01). Los pacientes con respuesta hemodinámica presentaron mayor supervivencia (P = 0.02). <br/>En conclusión se puede afirmar que el tratamiento combinado con nadolol y 5-mononitrato de isososrbide es más eficaz y más seguro comparado con la ligadura endoscópica en la prevención de la recidiva hemorrágica por varices esofágicas, sobre todo en los pacientes Child-Pugh A, aunque no mejora la supervivencia de los pacientes. La respuesta hemodinámica disminuye el riesgo de recidiva hemorrágica, de agravamiento de la insuficiencia hepática y de desarrollar complicaciones de la cirrosis como la ascitis o encefalopatía hepática. Estos beneficios en la evolución de la enfermedad hepática comportan una mayor supervivencia de los pacientes respondedores.

After an episode of acute bleeding from esophageal varices, patients have a high risk for recurrent bleeding and death. In this study, it is compared the efficacy and security of the endoscopic ligation and the pharmacological treatment combined with nadolol and isosorbide mononitrate in the prevention of the recurrent bleeding by esophageal varices and its influence on the patients' survival (protocol A). It was also compared the influence of a hemodynamic response (decrease in the hepatic venous pressure gradient to less than 12 mm Hg or a decrease of more than 20% from the base-line value) to the incidence of recurrent bleeding, to the evolution of the liver disease and its complications and to the patients' survival (protocol B).<br/>In protocol A, 144 patients were random; all these with liver cirrhosis and hospitalised due to a bleeding for esophageal varices and with a preventive treatment of the recurrence bleeding with endoscopic ligation (72 patients) or with pharmacological combined treatment (72 patients). The median follow-up period was 21 months. An amount of 35 patients in the ligation group and 24 in the medication group presented a recurrent bleeding. The probability of recurrent bleeding was lower in the group of patients who received a pharmacological treatment, both when considering the one caused by a portal hypertension (P = 0.04) and when considering only the ones caused by esophageal varices (P = 0.04). The efficacy of the pharmacological combined treatment was mainly observed in Child-Pugh A patients. Some serious complications were developed in 9 patients treated with ligation (seven with post ligation ulcer bleeding and two with aspiration pneumonia) and in two patients treated with medication (cardiac insufficiency and bronco spasm) (P = 0.05). No differences were proven as far as the patients' survival is concerned in the two groups of treatment (P = 0.52).<br/>In protocol B, 95 patients were included. All of them had been previously included in Protocol A. Two hemodynamic studies were performed to all of them. The first study was basal and the second one, once the maintenance dose with medicaments was established or when the ligation programme was completed after 1 and 3 months of monitoring. A higher incidence of hemodynamic response was proven among those patients treated with medicaments compared to those treated with ligation (P = 0.01). A lower incidence of recurrent bleeding was shown among those patients with hemdynamic response compared to those patients who had a negative response, 5 and 39 patients, respectively (P = 0.01). Also, the incidence of complications of the cirrhosis such as the ascites or the hepatic encefalopathy was lower among the patients wiyh hemodynamic response (P= 0.01). And, the improvement of the liver function observed in both groups was higher in patients with a hemodynamic response (P = 0.01). The patients with a hemodynamic response showed a higher level of survival (P = 0.02).<br/>In conclusion, the combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate is more efficient and it is also safer when compared to the endoscopic ligation in the prevention of the recurrent bleeding by esophageal varices, mainly in Child-Pugh A patients, although the patients' survival shows no improvement. The hemdynamic response diminishes the risk of recurrent bleeding, the risk of the decline of liver insufficiency and the risk of the development of complications of the cirrhosis such as the ascites or the hepatic encefalopathy. These benefits in the evolution of the liver disease mean a greater survival of patients with a hemodynamic response.