Variabilitat en el maneig diagnòstic, terapèutic i pronòstic del càncer de bufeta urinària a l'estat espanyol. Anàlisi de cinc àrees geogràfiques i per categoria d'hospital

Abstract

Introducció: El càncer de bufeta urinària és una patologia amb una alta incidència en el nostre país i que, en una gran part dels casos, esdevé una malaltia crònica, amb la càrrega que això suposa pels pacients i pel sistema sanitari. Existeix un gran variabilitat en el maneig clínic, tan en l'aproximació diagnòstica com terapèutica, que pot condicionar el pronòstic de la malaltia. En el nostre medi es disposa de pocs estudis representatius del què és la malaltia i que descriguin l'abast d'aquest problema de salut des de la perspectiva clinicoepidemiològica.<br/>Objectius i hipòtesi: La variabilitat existent en la pràctica mèdica pot fer que, un cop descartades les diferents proporcions entre tumors, el mètode diagnòstic, el tractament i el pronòstic presentin resultats distints en funció de l'àrea geogràfica o la categoria de l'hospital. Estudiar la magnitud d'aquesta variabilitat, les seves causes i conseqüències és l'objectiu principal d'aquest treball.<br/>Material i mètode: En el marc de l'estudi Epicuro, de base epidemiològica, es va recollir informació sobre 1354 pacients amb diagnòstic de novo de tumor vesical provinents de 18 centres hospitalaris de cinc àrees d'Espanya. S'han analitzat les característiques sociodemogràfiques, tumorals, diagnòstiques, i terapèutiques segons l'àrea geogràfica d'origen del cas i el tipus d'hospital mitjançant proves d'associació uni- i multivariables i hem estudiat l'evolució en el temps d'aquests pacients aplicant corbes de Kaplan-Meier i regressió de Cox.<br/>Resultats: La proporció home: dona fou de 7:1 i l'edat mitjana de 65,9 anys. El 82% dels casos eren o havien estat fumadors. Dels casos inclosos, 1278 (94,4%) eren carcinomes transicionals, 995 (78%) tumors no infiltrants de la capa muscular (TNIM) i 283 (22%) tumors infiltrants (TIM). Pel que fa als TNIM, un 70% eren Ta, un 24% T1 i un 5% neoplàsies de baix potencial maligne (NUBPM). La distribució de les característiques tumorals per àrees i categoria d'hospital van mostrar algunes diferències significatives, sobretot pel grau de diferenciació. Les diferències més rellevants es van observar en el mètode diagnòstic i en les pautes terapèutiques. L'ús de l'ecografia, de la urografia i de la TC presentaven una gran variabilitat entre àrees geogràfiques, sense que modifiques la capacitat diagnòstica. Hi havia una gran dispersió pel que fa a la indicació dels tractaments adjuvants a la RTU en el TNIM, i a l'ús de la cistectomia i la radioteràpia en els TIM per àrees, amb una variabilitat molt menor entre categories d'hospital. El temps de seguiment ha estat de 50,8 mesos de mitjana pels TNIM i de 44,4 mesos pels TIM. En aquest període de temps, la taxa de recidiva pels TNIM va ser del 35%, la de progressió a TIM del 5% i la de mort per causa del càncer de bufeta del 4%. En el grup dels TIM, la taxa de mortalitat va ser del 41,3%. L'evolució posterior dels casos va demostrar que les pautes terapèutiques aplicades modificaven el pronòstic. Tan la BCG com la QT endovesical reduïen el risc de recidiva pels TNIM, tot i que no canviaven el risc de progressió. L'àrea geogràfica o la categoria d'hospital no van ser factors independents del pronòstic, exceptuant una major mortalitat pels centres d'alta tecnologia. Pel que fa als TIM, l'ús de la cistectomia era un factor pronòstic favorable pel que fa a supervivència. L'àrea geogràfica o la categoria d'hospital no eren un factor independent del pronòstic en aquest grup.<br/>Conclusions: Hi ha una important variabilitat en el maneig diagnòstic i terapèutic del tumor de bufeta al nostre país. Aquesta diversitat és més manifesta entre les distintes àrees geogràfiques que no pas entre les diferents categories d'hospital. Aquesta heterogeneïtat des del punt de vista terapèutic es tradueix en una variabilitat pronòstica que alhora ens permet observar un efecte beneficiós de la BCG en els TNIM en la reducció de la recidiva i de la cistectomia en disminuir la mortalitat del càncer de bufeta en el TIM, tot i que l'efecte final de les àrees i de les categories d'hospital es dilueixen. Homogeneïtzar mitjançant protocols consensuats, el diagnòstic i tractament dels pacients amb càncer de bufeta en el nostre país hauria de ser un dels objectius de les administracions sanitàries, tenint en compte la magnitud del problema de salut que representa aquesta malaltia en el nostre entorn.

Introduction: Bladder cancer is a high incidence pathology in our country, becoming in a wide majority of cases a chronic disease, which turns it into a heavy load both to patients and to the health system. The existing wide variability in clinical management, both in diagnostic and therapeutic approaches, may modify disease prognosis. There are few representative studies of what is the disease like and that describe the extension of this health problem from a clinicoepidemiological perspective.<br/>Objectives and hypothesis: Medical practice variability may, once the different proportions of tumors are taken into account, present divergent diagnostic methods, treatment and prognosis depending on the geographic area or type of hospital the patient is treated. Studying the magnitude of this variability, its causes and consequences are the prioritary objectives of this work.<br/>Material and method: Under the epidemiologically based Epicuro study, information on 1354 de novo bladder cancer patients coming from 18 hospitals in five geographical areas in Spain was recorded. Sociodemographic, tumoral, diagnostic, and therapeutic data was analyzed following area distribution and type of hospital using uni- and multiple variable association tests. Time evolution also was analyzed by Kaplan-Meier and Cox regression tests.<br/>Results: Male:female ratio was 7:1 and mean age was 65,9 years-old. 82% of the cases were or had been smokers. Of the cases included, 1278 (94,4%) were transitional cell carcinomas, 995 (78%) being non-muscle infiltrating tumors (NMIT) and 283 (22%) muscle-infiltrating tumors (MIT). Among the NMIT, 70% were Ta, 24% T1 and 5% papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP). Both area and hospital category distributions showed some differences, specially in tumor grade. Most relevant differences were observed in the diagnostic methods and therapeutic schemes. Ultrasound, urography and CT use showed great variability among geographical regions without affecting its diagnostic rate. There was a big dispersion referring to TUR-adjuvant treatments for NMIT and to the use of cystectomy and radiotherapy for MIT among areas, with smaller variability for hospital categories. Follow-up time was 50,8 months for NMIT and 44,4 months for MIT. In this period, for the NMIT, recurrence rate was 35%, progression to MIT rate was 5% and mortality due to bladder cancer was 4%. For MIT, mortality rate was 41,3%. Later evolution of cases showed that applied therapeutic schemes modify prognosis. Both BCG and endovesical chemotherapy reduced recurrence risk for NMIT, although they did not change progression risk. Geographical area or hospital category were not independent prognostic factors, excpet for a higher mortality in high technology centers. For MIT, the use of cystectomy was a favorable prognostic factor for survival. Geographical area or hospital category were not independent prognostic factors for this group.<br/>Conclusions: There is an important variability in the diagnostic and therapeutic management of bladder cancer in our country. This diversity is more significant among different geographical regions rather than among hospital categories. This heterogeneity in the therapeutic approach translates into a prognostic variability that allows us to determine a positive effect of BCG in recurrence reduction (NMIT) and of cystectomy in decreasing bladder cancer mortality (MIT), while the final effect of area and hospital category become diluted. Homogenizing the diagnosis and treatment of bladder cancer patients through consensed protocols should be one of the objectives of health administrations, taking into account the magnitude of the health problem that this disease represents in our medium.