Fisiopatología, historia natural, complicaciones y tratamiento de la disfagia orofaríngea asociada al ictus

Abstract

La disfagia orofaríngea (DO) es un trastorno digestivo descrito por la Organización Mundial de la Salud altamente prevalente en pacientes con antecedente de ictus. La DO se caracteriza por la presencia de alteraciones en la eficacia de la deglución con incapacidad de transporte del bolo y/o con la alteración de la seguridad de la deglución con el paso de parte o de la totalidad del bolo a la vía respiratoria asociándose a graves complicaciones respiratorias y nutricionales con una elevada morbi-mortalidad. En la presente Tesis hemos abordado el diagnóstico de la DO asociada al ictus mediante métodos clínicos (método de exploración clínica volumen-viscosidad, MECV-V) que nos han permitido describir una elevada prevalencia de paciente post-ictus con afectaciones de la seguridad y de la eficacia de la deglución asociadas a factores demográficos (edad avanzada) y clínicos relacionados con la severidad del ictus y con un peor estado funcional. Además de conocer la historia natural de recuperación o empeoramiento clínico de la función deglutoria durante la fase crónica confirmándose que la DO asociada al ictus es una condición dinámica que requiere evaluación continuada. El seguimiento realizado a los pacientes nos ha permitido describir incidencias más elevadas de complicaciones (infecciones respiratorias, institucionalización y mortalidad) en pacientes con DO y alteraciones de la seguridad asociadas al ictus, en comparación con aquellos pacientes sin afectación de la función deglutoria. Mediante estudio videofluoroscópico pudimos identificar el retraso en la protección de la vía respiratoria (tiempo de cierre del vestíbulo laríngeo) y una menor fuerza de propulsión lingual del bolo como los principales factores fisiopatológicos asociados a la DO post-ictus; además de cuantificar un tiempo de cierre del vestíbulo laríngeo superior a 340 ms como un parámetro crítico en la identificación de pacientes con riesgo de alteraciones de la seguridad de la deglución, penetraciones y/o aspiraciones. En el manejo de la DO se han confirmado los efectos terapéuticos de las estrategias compensadoras basadas en la utilización de agentes espesantes con reducción de las prevalencias de penetración y aspiración sin observarse cambios significativos en la respuesta motora orofaríngea ni en la cinética del bolo. Y se han descrito los efectos de nuevas dianas terapéuticas centradas en la neurorehabilitación de la afectación de la función deglutoria mediante estimulación eléctrica intrafaríngea con resultados favorables de mejora en la respuesta motora orofaríngea con reducción del tiempo de protección de la vía respiratoria y reducción de la severidad de las penetraciones y/o aspiraciones; a la expectativa de que estos resultados iniciales se confirmen en ensayos clínicos aleatorizados y que las estrategias de neurorehabilitación pasen a implementarse, más pronto que tarde, en la práctica clínica habitual de manejo y tratamiento de la DO asociada al ictus.

Oropharyngeal dysphagia (OD) is a disease described by the World Health Organization highly prevalent in post-stroke patients. OD is characterized by impairments on efficacy of swallowing affecting the capacity of bolus transport and/or by impaired safety of swallowing where part or the whole bolus enters through the airways predisposing increased respiratory and nutritional complications with high morbi-mortality rates. In this Thesis we reported the prevalence of post-stroke OD by means of clinical tests such as the volume-viscosity swallow test (V-VST) highlighting those demographical (advanced age) and clinical factors (related with stroke severity and poorer functional status) significantly associated with impaired safety and efficacy of swallowing. Moreover, we could describe the natural history of post-stroke OD detecting an important percentage of patients who spontaneously recovered from deglutition impairments, as well as, new cases of swallowing function’s worsening during the chronic stage emphasizing the need of continuous monitoring of swallowing. During the follow-up we could describe increased incidence of clinical complications such as respiratory infections, institutionalization and mortality in those post-stroke patients with OD and impaired safety of swallowing in comparison with those post-stroke patients with normal swallow. By means of videofluoroscopy we could identify a delay on the airways (delayed laryngeal vestibule closure time) and a reduced tongue bolus propulsion such as those main pathophysiological factors associated with post-stroke OD. In addition, we quantified with good accuracy the delay on the laryngeal vestibule closure time. In that sense, a laryngeal vestibule closure time greater than 340 ms such a critical parameter should be considered in the identification of post-stroke patients with increased risk of penetrations and/or aspirations. In the management of post-stroke patients with OD we confirmed the therapeutic effects of compensatory strategies based on the use of thickeners reducing the prevalence of penetrations and aspirations without changes on the physiology of swallowing nor on the bolus kinetics. Going beyond, we described the effect of new treatment strategies based on the neurorehabilitation of the impaired function by means of intrapharyngeal electrical stimulation obtaining positive results. The main swallowing improvements were a reduction on the timing of airways protection and a decrease on the score of severity of penetrations and aspirations. Expecting that these pilot results confirmed in randomized controlled trials, neurorehabilitation strategies will be implemented, sooner than later, in the normal clinical practice and treatment of post-stroke OD.