Estudio de los factores predictivos de morbilidad en la esplenectomía laparoscópica. Desarrollo de un modelo de gradación preoperatorio de la dificultad técnica

Abstract

Introducción: La continua y veloz progresión de la cirugía laparoscópica, basada en los excelentes resultados observados en términos de recuperación postoperatoria, dolor postoperatorio y resultados estéticos, ha provocado que numerosas intervenciones quirúrgicas abdominales sean abordadas de una manera sistemática por vía laparoscópica. La esplenectomía laparoscópica (EL) ha tenido un menor grado de aceptación. A diferencia de otras patologías abdominales mayormente estudiadas, la mayoría de las publicaciones acerca de resultados de EL están representadas por reportes de series de centros individuales o registros nacionales voluntarios. Los resultados obtenidos difieren de otras patologías más frecuentes en cuanto a resultados operatorios y postoperatorios. Existe una carencia de estudios en la literatura acerca de factores predictores de complicaciones intraoperatorios y postoperatorios en la EL, que permitiría una mejor selección de pacientes y una mayor aplicabilidad de la técnica.

Objetivo: El objetivo principal de este estudio fue el de evaluar los factores predictivos de morbilidad intraoperatoria y postoperatoria tras EL y desarrollar una escala de gradación que permita clasificar la dificultad quirúrgica y la predicción del desarrollo de complicaciones intraoperatorias de acuerdo a parámetros preoperatorios. Además, validar externamente la escala de gradación de dificultad quirúrgica en un conjunto distinto de pacientes.

Pacientes y métodos: Se analizaron 439 pacientes intervenidos mediante EL en un período de 21 años por distintas patologías. Se agruparon los pacientes en 3 grupos de acuerdo a su patología de base: Grupo 1 (púrpura trombótica trombocitopénica), Grupo 2 (otras enfermedades benignas) y Grupo 3 (enfermedades malignas). Se analizaron distintos factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones intraoperatorias (aumento del tiempo operatorio, mayores pérdidas sanguíneas y conversión a cirugía abierta) y de complicaciones postoperatorias. Se creó un score de dificultad técnica basado en estos factores de riesgo operatorios con el objetivo de predecir los mismos. Para la validación externa del score, se analizó una serie de 353 pacientes intervenidos mediante EL en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, de México DF.

Resultados: En el análisis de factores relacionados con complicaciones intraoperatorias, se encontraron en el estudio multivariante cuatro factores de riesgo independientes para el desarrollo de alguna de las mismas, estas fueron la edad, el sexo masculino, el tipo de patología y el peso del bazo. Basándose en los resultados de la aproximación multivariante, se creó un score de dificultad clasificando los pacientes en tres grados de dificultad: baja, media y alta. Se confirmó la exactitud del test con la cohorte de creación del score con una elevada significación estadística. Posteriormente se realizó una validación externa del score, aplicando el mismo a una cohorte diferente y clasificando los pacientes en los tres grados de dificultad, encontrando diferencias significativas entre grupos y confirmando la precisión del test de detectar complicaciones intraoperatorias. En el estudio del desarrollo de complicaciones postoperatorias, este trabajo encuentra en el análisis multivariante, que el peso del bazo y la necesidad de conversión a cirugía abierta fueron factores de riesgo independientes para su desarrollo.

Conclusiones: Este trabajo reafirma el abordaje laparoscópico de la patología esplénica como el tratamiento de elección, independientemente del tipo de patología, encontrando diversos factores independientes relacionados con una mayor incidencia de complicaciones intra y postoperatorias, los cuales permiten crear un modelo predictivo de la dificultad técnica del procedimiento. El score de dificultad técnica creado parece predecir con exactitud el grado de dificultad técnica en el abordaje laparoscópico del bazo. La validación externa del score confirma la reproducibilidad y precisión del test. Utilizando esta clasificación, los pacientes pueden ser seleccionados de una manera controlada, para poder planificar correctamente las intervenciones de acuerdo al grado de complejidad y la curva de aprendizaje del cirujano.

Introduction: The scope of laparoscopic surgery has broadened over the last two decades to span most abdominal procedures, including those related to the spleen, such as splenectomy. Since first described in 1991, the laparoscopic splenectomy technique has become the gold standard approach for benign and malignant haematological diseases. This approach not only provides excellent exposure of the surgical field for precise dissection but yields better outcomes than the open approach in terms of blood loss, postoperative pain, wound-related complications and return to normal activities. However, because laparoscopic splenectomy is not a common procedure, few general surgeons attain the level of skill required. Only a few studies have retrospectively analyzed preoperative factors to predict operative and postoperative complications and no predictive score is yet available for laparoscopic splenectomy. Objective: The main objective of this work was to evaluate predictive factors for operative and postoperative morbidity after laparoscopic splenectomy and to develop a grading system based on preoperative parameters that would predict surgical difficulty and morbidity in elective laparoscopic splenectomy. Also to perform an external validation of this score. Study Design: We retrospectively assessed morbidity in 439 patients who underwent laparoscopic splenectomy for benign and malignant disorders between 1993 and 2013. Medical and surgical records were reviewed and analyzed. We classified the indications into three previously defined groups: Group 1, ITP (idiopathic thrombocytopenic purpura); Group 2, other benign diseases; and Group 3, malignant diseases. We compared preoperative data concerning demographic, clinical, pathological, anatomical, laboratory and radiological factors with three surgical outcomes: operative time, intraoperative bleeding and surgical conversion. Univariate and multivariate analyses were performed to identify statistically significant variables. A logistic regression model was used to identify determinant variables and compose a predictive score. External validation of the score was performed by applying the prediction model to an independent cohort of 353 patients who underwent laparoscopic splenectomy by a single surgical team, for a variety of indications, at Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán in Mexico City, Mexico from 1994 to 2014. Results: Four preoperative parameters (age, male sex, type of pathology and spleen size based on final spleen weight) were significantly related with operative time, operative bleeding, and conversion to open surgery. Using these results, we developed a classification system with 3 levels of difficulty: low, medium and high, based on the four preoperative parameters. The correlation was highly significant according to Spearman’s correlation. Afterwards, we applied our predictive score to the external cohort and classified patients into the 3 grades of difficulty. We also found a strong statistical correlation between levels of the predicted difficulty and the three evaluated outcomes in this cohort. This external validation confirms the discriminative ability between the difficulty groups. We also found that spleen weight and conversion to open surgery were independent factors for postoperative morbidity. Conclusions: This work reaffirms that the laparoscopic approach of the spleen is the gold-standard, independently of the surgical indication. We also found this approach is probably underutilized worldwide. The grading score described here and externally validated is simple to calculate from the physical examination, laboratory tests, and US or CT images. We believe it could be useful to preoperatively assess the technical complexity of laparoscopic splenectomy and to determine whether the procedure should be performed only by a highly-experienced surgeon. And also, we consider the scoring system described here could be highly practical in a daily clinical setting. It could facilitate training and development of skills while simultaneously fostering dissemination of laparoscopic procedures.