Influencia de polimorfismos genéticos, variables analíticas y ambientales en las concentraciones valle de terapia anti-TNF de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

Abstract

OBJETIVOS La terapia anti-TNF-alfa está indicada en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias crónicas. Cuando la respuesta es inadecuada se recomienda la intensificación de la dosis. Sin embargo, ni las razones para esta recomendación, ni los múltiples mecanismos implicados son bien conocidos. Nuestro objetivo principal es investigar si polimorfismos en los genes FCGRT, FCGR2A y FCGR3A (relacionados con el metabolismo y eliminación de inmunoglobulinas) ejercen una influencia en la concentración valle de IFX y adalimumab ADM en EII. Nuestros objetivos secundarios son: estudiar la influencia de dichos polimorfismos, inmunomoduladores, tipo de enfermedad y tiempo en tratamiento anti-TNF en la formación de ADAs. Estudiar la influencia de los polimorfismos en los tres genes en las concentraciones de TNF-alfa, y la influencia del polimorfismo VNTR en el gen FCGRT en las concentraciones de albúmina. Valorar la distribución de los genotipos de los tres genes en EII. Investigar la influencia en las concentraciones valle de anti-TNF de las covariables: concentraciones de TNF-alfa, PCR y albúmina, tipo de enfermedad, peso y sexo del paciente, tiempo en tratamiento anti-TNF, tipo de anti-TNF, presencia de ADAs y uso concomitante de inmunomoduladores. Finalmente, evaluar si existen diferencias en los genotipos, concentraciones de TNF-alfa y concentraciones valle de anti-TNF entre los pacientes a dosis intensificada y estándar y si el tiempo de pérdida de respuesta a los dos anti-TNF es diferente. METODOLOGIA Se trata de un estudio prospectivo, consecutivo de valoración transversal. Se han incluido 80 pacientes con EC y 23 con CU (mayores de 18 años previo consentimiento informado) de la consulta monográfica de EII del H. U. Santa Lucía de Cartagena en tratamiento con IFX o ADM en fase de mantenimiento. Se han estudiado los polimorfismos genéticos VNTR en el gen FCGRT, rs1801274 (H131R) en el gen FCGR2A y rs396991 (V158F) en el gen FCGR3A mediante reacción en cadena de la polimerasa. Se han medido las concentraciones valle de IFX y ADM y el título de ADAs (de forma cuantitativa mediante ELISA), concentraciones de TNF-alfa, PCR y albúmina. Las variables clínicas de los pacientes (peso, sexo, uso de inmunomoduladores y tiempo en tratamiento anti-TNF) se han extraído de las historias clínicas. El análisis estadístico se ha realizado con el programa SPSS versión 19.0. Para las variables continuas se ha realizado el test de Student (en caso de normalidad de la variable) y test U-Mann-Whitney (en caso contrario). Las variables cualitativas se han analizado mediante el test de Chi-cuadrado. Para el análisis de correlación entre variables continuas se han realizado los test de Spearman (para las no lineales) y de Pearson (para las lineales). RESULTADOS Y CONCLUSIONES Los polimorfismos estudiados en los genes FCGRT, FCGR2A y FCGR3A no influyen en las concentraciones valle de IFX y ADM en EII, por lo que no deben ser considerados biomarcadores para planificar el tratamiento con estas terapias. Los pacientes portadores del genotipo VV del polimorfismo V158F en el gen FCGR3A tienen mas riesgo de desarrollar ADAs (6 de los 16 pacientes portadores de este genotipo, p=0.004) y de perder la respuesta al anti-TNF ya que esos pacientes han precisado, en mayor proporción, un ajuste de la dosis (9 de los 16 pacientes con este genotipo estaban a dosis intensificada, p=0.03). El porcentaje de pacientes que desarrollo ADAs fue mayor entre los pacientes sin inmunomoduladores asociados, aunque sin alcanzar diferencias significativas (10 de los 13 pacientes con ADAs + estaban en monoterapia anti-TNF). Del análisis de las covariables que podrían influir en las concentraciones valle de anti-TNF hemos hallado que los pacientes con ADAs tenían menores concentraciones de IFX (0.61 μg/mL vs 3.24 μg/mL, p=0.009), la proporción de pacientes dentro de rango terapéutico fue mayor para el grupo ADM que IFX (86.5% vs 18.2%,p=0.001), y que los pacientes en tratamiento combinado ADM-inmunomodulador tenían mayores concentraciones de ADM que los que estaban en monoterapia con ADM (7.71 μg/mL vs4.54 μg/mL, p=0-009). Hemos hallado correlación directa entre las concentraciones de TNF-alfa e IFX e indirecta entre la albúmina y ADM, PCR e IFX y el peso y ADM. El porcentaje de pacientes dentro de rango terapéutico fue mayor para el grupo ADM que IFX (86.5% vs 18.2%, p=0.001). Como conclusión final, la monitorización de las concentraciones de anti-TNF y ADAs debería incluirse en práctica clínica para un manejo individualizado de estas terapias. ABREVIATURAS ADM: adalimumab, ADAs: anticuerpos antifármaco, CU: colitis ulcerosa, EC: enfermedad de Crohn, EII: enfermedad inflamatoria intestinal, IFX: infliximab, PCR: proteína c reactiva, TNF-alfa: factor de necrosis tumoral alfa.

AIMS Anti-TNF therapy is used in the treatment of inflammatory chronic diseases. Intensification of the regimen is recommended if the treatment effect is inadequate. However, the rationale for this is not well defined, as there are also a considerable number of unknown underlying mechanisms. The aim of this study was to investigate whether polymorphisms in FCGRT, FCGR2A and FCGR3A genes (related with the metabolism and elimination of immunoglobulins) exert influence on the trough concentractions of IFX and adalimumab ADM in inflammatory bowel disease IBD. We also studied the influence of these polymorphisms, immunomodulators, type of disease and time under anti-TNF therapy in the development of ADAs as well as the influence of these polymorphisms in the concentrations of TNF-alpha, and the influence of VNTR polymorphism in the gene FCGRT in albumin concentractions. We assessed the differences in the distribution of genotypes between CD and UC. We Investigated the influence of covariates in the trough concentrations of IFX and ADM: TNF-alpha, CRP and albumin concentrations, type of disease, weight, sex, time under anti-TNF therapy, type of anti-TNF, presence of ADAs and immunomodulators. Finally, we assessed whether there are differences in the genotypes studied, TNF-alpha concentrations and trough concentrations of IFX and ADM between patients under standard and intensified dose and whether the time in loosing response to both anti-TNF is different. METHODS We performed a prospective, consecutive, cross-evaluation study. We included 80 CD and 23 UC patients (over 18 years prior informed consent) of the IBD unit of Santa Lucía University Hospital of Cartagena under treatment with IFX or ADM in maintenance phase. We studied the genetic polymorphisms VNTR in FCGRT gene, rs1801274 (H131R) in FCGR2A gene and rs396991 (V158F) in FCGR3A gene by polymerase chain reaction. We measured trough concentrations of IFX and ADM, ADAs titters (quantitatively by ELISA), and TNF-alpha, CRP and albumin concentrations. Clinical patient variables (weight, sex, immunomodulators and time under anti-TNF therapy) were analysed from medical records. The statistical analysis was performed using SPSS version 19.0. Student´s t test was performed for continuous variables (if normality of the variable) and U-Mann-Whitney test (otherwise). The qualitative variables were analyzed using the chi-square test. For the analysis of correlation between continuous variables we used Spearman test (for non-linear) and Pearson test (for linear). RESULTS AND CONCLUSIONS Polymorphisms in FCGRT, FCGR2A and FCGR3A genes do not influence trough concentrations of IFX and ADM in IBD, therefore, cannot be considered biomarkers to manage these therapies. Patients carrying VV genotype of V158F polymorphism in FCGR3A gene have more risk of developing ADAs (6 out of 16 patients, p=0.004) and loosing response to anti -TNF since these patients required, in a greater proportion, dose intensification (9 out of 16 patients, p=0.03). The risk of developing ADAs is higher among patients on anti-TNF monotherapy, as the number of patients who developed ADAs was greater in this group without statistically significant differences (10 out of 13 patients). In the analysis of covariates that could influence trough concentrations of anti-TNF we found that ADAs have a direct impact on IFX trough concentrations (0.61 μg/mL vs 3.24 μg/mL, p=0.009) as well as the type of anti-TNF because the percentage of patients treated with ADM with trough concentrations within cutt-off levels was higher (86.5% vs 18.2%, p=0.001). ADM trough concentrations were higher in patients on combination ADM-immunomodulator (7.71 μg/mL vs4.54 μg/mL, p=0-009). We found a direct correlation between the concentrations of TNF-alpha and IFX and indirect between albumin and ADM, PCR and IFX and weight and ADM. As a final conclusion, we would like to state that monitoring the concentrations of anti-TNF and immunogenicity (ADAs) should be included in clinical practice for individualized management. ABBREVIATIONS ADM: adalimumab, ADAs: anti-drug antibodies,, CD: Crohn´s disease, CRP: c reactive protein, IBD: inflammatory bowel disease, IFX: infliximab, TNF-alpha: tumoral necrosis factor, UC: ulcerative colitis