Condiciones geriátricas y mortalidad en personas mayores de la comunidad con insuficiencia cardíaca: el cardiovascular health study

Abstract

Introducción y objetivos. La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología frecuente en personas mayores y un problema real para nuestro sistema de salud, siendo la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, con descompensaciones frecuentes y un pronóstico no mejor al de algunas neoplasias. Su prevalencia e incidencia aumentan con la edad, imponiendo una carga para la sociedad con respecto a mortalidad, morbilidad y costes de salud asociados. Disponemos de guías clínicas sobre diagnóstico y manejo de IC, pero en ellas apenas se ven reflejadas recomendaciones en la población geriátrica, aplicando habitualmente recomendaciones realizadas sobre estudios de otras poblaciones. Por ese motivo se precisa de mayor evidencia para el manejo de esta enfermedad. Pretendemos evaluar la asociación entre variables de la valoración geriátrica integral y distintas características cardiológicas clásicas con la mortalidad, en una muestra de personas mayores de la comunidad con IC. Hipotizamos que las variables de la valoración geriátrica integral se asocien con la mortalidad de forma independiente. Material y métodos. Los datos de este trabajo se han obtenido del Cardiovascular Health Study (CHS), un estudio epidemiológico de Estados Unidos específicamente centrado en factores de riesgo y enfermedad cardiovascular en personas mayores de la comunidad. Se seleccionaron participantes con IC incidente durante 11 años de seguimiento y se tomó como evaluación basal la valoración multidimensional más próxima al diagnóstico (en los 365 días anteriores). La evaluación incluía variables demográficas, variables clínicas (como índice de masa corporal, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidad), alteraciones del electrocardiograma, así como variables geriátricas, concretamente: estado funcional (con ítems similares a los índices de Katz y Lawton), cognitivo (escala MS3: Modified Mini-Mental State Test), movilidad (velocidad de la marcha) y capacidad funcional física / actividad física (pregunta estandarizada sobre la distancia recorrida andando la semana anterior); se utilizaron datos sobre tratamiento prescrito tras el diagnóstico. Como variable de resultado se utilizó la mortalidad global (por cualquier causa) y cardiovascular. En casi todos los participantes incluidos se disponía de información sobre la etiología de la IC (coronaria Vs otras). En una submuestra se disponía de datos de eco-Doppler cardíaco (fracción de eyección). Inicialmente se realizó un análisis ajustado por edad y sexo; posteriormente, las variables que demostraron una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad, y otras consideradas clínicamente relevantes, se incluyeron en modelos multivariantes de regresión de Cox. Realizamos un subanálisis con los participantes que disponían de ecocardiograma y estratificamos por etiología de la IC. Resultados. En el CHS (N total=5888), 733 participantes fueron diagnosticados por primera vez de IC en los 11 primeros años de estudio, siendo incluidos en el presente trabajo. El 52,9% tenía entre 75 y 85 años y el 49,9% eran mujeres; la mayoría eran independientes para actividades básicas (72,8%) y poco más de la mitad para las instrumentales (51,5%). Durante los primeros 5 años de seguimiento, 393 fallecieron. En los modelos multivariantes, la edad, sexo masculino, tener anormalidades mayores en el electrocardiograma y el deterioro cognitivo se asociaron con mayor mortalidad (global y cardiovascular) a los 5 años. Una mejor capacidad funcional física resultó protectora. Una fracción de eyección reducida resultó asociada sólo con más riesgo de muerte cardiovascular, no global. Estratificando por etiología, las asociaciones descritas se mantenían sólo en el grupo con etiología coronaria. Conclusiones. En nuestra cohorte, la función cognitiva y la capacidad funcional física / actividad física resultan predictores independientes de mortalidad global y cardiovascular a 5 años. Estos resultados podrían ser útiles para la toma de decisiones en pacientes de la comunidad y podrían reforzar la importancia de la valoración geriátrica integral y de implementar programas de ejercicio físico.

Introduction and objectives. Heart failure (HF) is a common condition in older adults and a real problem for our healthcare system, being the first cause of hospitalizations in people over 65 years old, with frequent exacerbations and prognosis similar to some cancers. Its prevalence and incidence increase with age, with a high burden for the society, due to mortality, morbidity and associated costs. Available clinical guidelines on diagnosis and management of HF barely include geriatric populations, and usually adapt recommendations from younger populations. For this reason, more evidence for disease management is required. Our aim was evaluate the association between aspects of the comprehensive geriatric assessment and classic cardiac variables with mortality, in a sample of older community-dwellers with HF. We hypothesized that comprehensive geriatric assessment variables are independently associated with mortality. Material and methods. We used data of the Cardiovascular Health Study (CHS), an epidemiological study from the United States specifically focused on risk factors and cardiovascular disease in older community-dwellers. Participants with incident HF were selected during 11 years of follow-up of the CHS; we used, as the multidimensional baseline evaluation, the closest to HF diagnosis (within the previous 365 days). The evaluation included demographic and clinical variables (such as body mass index, cardiovascular risk factors, comorbidity), electrocardiogram abnormalities, and geriatric variables, namely: functional status (similar to Katz and Lawton indexes), cognitive status (MS3, Modified Mini-Mental State Test), mobility (walking speed) and physical functional capacity / physical activity (standardized question about the distance walked during the previous week); we also used treatment data after HF diagnosis. Overall mortality (any cause) and cardiovascular mortality were used as outcomes. In almost all participants, HF etiology was available (coronary Vs others). Ejection fraction at echocardiography was available in a subsample. We first performed age- and sex-adjusted analyses; then the variables that showed a statistically significant association with mortality, and others considered as clinically relevant, were included in multivariate Cox proportional-hazards models. We conducted a sub-analysis using the group with echocardiogram, and stratified by etiology. Results. In the CHS (total N=5888), 733 participants had incident HF in the first 11 years of follow-up, being included in the present work; 52.9% were 75 to 85 years old, 49.9% were female. Many were independent for basic (72.8%) and one half for instrumental (51.5%) activities of daily living. During the first 5 years of follow-up, 393 died. In multivariate models, age, male sex, major ECG abnormalities and cognitive impairment were associated with increased mortality (overall and cardiovascular) at 5 years. Better physical function / physical activity was protective. A reduced ejection fraction was associated with increased risk of cardiovascular death only, not with total mortality. Stratifying by etiology, the associations described only held in the group with coronary etiology. Conclusions. In our cohort, cognitive function and physical function / physical activity predicted overall and cardiovascular mortality at 5 years. These results could be useful for decision-making in patients in the community, and could reinforce the importance of implementing comprehensive geriatric assessment and programs of physical exercise.