Implicación de la introducción de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente en niños en la enfermedad neumocócica invasiva en adultos

Abstract

La introducción de la vacuna conjugada heptavalente (VCP7) en los niños en el año 2001 ha supuesto un cambio en la distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae causantes de enfermedad neumocócica invasiva (ENI). Este fenómeno se ha acompañado de un descenso en las infecciones causadas por los serotipos vacunales, pero también de un incremento de los serotipos no vacunales y con él, de un aumento de las complicaciones clínicas de la neumonía en los niños. Sin embargo, en adultos, las implicaciones clínicas que ha tenido la introducción de esta vacuna no están claramente establecidas. Con el objetivo de evaluar cambios en la incidencia y en la presentación clínicas de la ENI en la población adulta, se planteó el presente trabajo. Se realizó un estudio observacional de todos los adultos con ENI que ingresaron en el Hospital Universitario Vall d’Hebron entre 1996-2001 (periodo prevacunal) y 2005-2012 (periodo postvacunal). Se establecieron además relaciones con otros centros en los que se realizaban estudios epidemiológicos similares, como son el Hospital Parc Taulí de Sabadell y los hospitales Son LLàtzer y Son Dureta de Mallorca. Como resultado de este trabajo se han publicado tres artículos en que se ha dado respuesta a la pregunta inicialmente planteada. En el primer estudio se recogieron 1.080 episodios de neumonías neumocócicas invasivas con 128 (11.9%) episodios complicados con empiema. Se observó un aumento de los casos de empiema en los adultos de 18 a 50 años, pasando de una incidencia de 0.5 a 1.56 episodios/100.000 personas-año (198%; 95%CI, 49% a 494%) y una tasa de complicaciones del 7.6% al 14.9% (p=.043) en la era postvacunal. Este incremento fue debido a un aumento de las infecciones producidas por el serotipo no vacunal 1, causante de más del 40% de los empiemas en la era postvacunal. El segundo estudio se centró en evaluar cambios en la presentación clínica y gravedad de la neumonía neumocócica. Se recogieron 653 episodios, observándose un aumento global de la incidencia, pero especialmente en los adultos jóvenes de 18 a 50 años, en los que se pasó de tasas de 8 a 13.9 episodios/100.000 personas-año (74%; 95%CI, 32% a 130%). Esto fue debido a un incremento del 71% de serotipos no vacunales pese al descenso del 36% de los serotipos vacunales. La severidad de la enfermedad neumocócica se incrementó en la época postvacunal, observándose un aumento del shock séptico (19.1% vs 31.1%, p=.001) y del requerimiento de ingreso en UCI (13.7% vs. 21.6%, p=.011). EL serotipo 3 (OR 2.38; 95%CI, 1.16 a 4.87) y al serotipo 19A (OR 6.47; 95%CI, 1.55 a 27) se identificaron como factores de riesgo para el desarrollo de shock séptico. El tercer estudio evaluó la implicación que ha tenido la introducción de la vacuna en pacientes con infección por VIH. Se recogieron 221 episodios de ENI desde 1996 al 2010, pasando de una incidencia de 7.81 a 3.69 episodios/1000 pacientes-año (-53%; 95%CI, -65% a -36%), debido al descenso del 81% de serotipos vacunales pese al incremento del serotipo 19A y el serotipo 8. La gravedad de la enfermedad se incrementó, con una mayor tasa de insuficiencia respiratoria (28.4% vs 48.4%,p=.011), mayor requerimiento de ingreso en UCI (8.2% vs 21.7%, p=.02) y una mayor necesidad de ventilación mecánica (5% vs 16.3%, p=.033). Como conclusión, este trabajo muestra que tras la introducción de la VCP7 no tan solo se ha producido un cambio en la incidencia de la enfermedad neumocócica en el adulto sino que también su presentación clínica se ha modificado. La enfermedad afecta ahora a pacientes más jóvenes y con menos comorbilidades, presentándose de una forma más grave y con mayor tasa de complicaciones supuradas. Este fenómeno, aunque multifactorial, parece estrechamente relacionado con el reemplazo de serotipos y la emergencia de serotipos en particular.

The introduction of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) in children in the year 2001 has led to a change in the pattern of pneumococcal serotypes causing invasive pneumococcal disease (IPD) both in children and adults. This phenomenon was due to declines in IPD caused by vaccine-serotypes. Nevertheless, because of a replacement phenomenon, the incidence of IPD caused by non-PCV7 serotypes increased, and it was accompanied by rise in the clinical complications of pneumonia in children. In adults, however, there are scarce data about the clinical impact of the introduction of the PCV7. The aim of our study was to analyze changes in the incidence, disease characteristics and clinical outcome of IPD in adults before and after the introduction of the PCV7. We performed an observational study of all adults hospitalized with IPD from 1996 to 2001 (prevaccine period), and from 2005 to 2012 (postvaccine period) in the University Hospital Vall d’Hebron, Barcelona. We also established relationships with other hospitals where similar epidemiological studies were conducted, such as the Hospital Parc Tauli from Sabadell and Hospitals Son Dureta and Son Llàtzer from Mallorca. As a result of this work have been published three articles which have responded to the initial question. In the first study 1.080 episodes of invasive pneumococcal pneumonia were recorded, 128 (11.9%) of them complicated with empyema. Among patients aged 18-50 years, the rates of pneumococcal pneumonia with empyema rised from 7.6% to 14.9% (p=.043) and the incidence of pneumococcal empyema increased from 0.5 to 1.6 cases per 100,000 persons-year (198%; 95%CI, 49% to 494%). The higher incidence of empyema was associated to increased rates of infections caused by non-PCV7 serotype 1, which cause more than 40% of empyemas in the postvaccine period. The second study was focused in asses’ changes in the severity and clinical presentation of pneumococcal disease. A total of 653 episodes of invasive pneumococcal pneumonia were diagnosed. The overall incidence increased in postvaccine period, but specially among patients aged 18-50 years in which increased from 8 to 13.9 cases per 100,000 population-year (74%; 95%CI, -32% to 130%).This change was associated a 71% increase of non-vaccine serotypes while infections caused by vaccine serotypes decreased a 36%. The severity of pneumococcal disease changed in the post-vaccine period, with a higher rates of septic shock (19.1% vs. 31.1%, p<.001) and required ICU admission (13.7% vs. 21.6%, p=.011). Independent risk factors for septic shock in the multivariate analyses were pneumoccal disease caused by serotype 3 (OR 2.38; 95%CI, 1.16 to 4.87) and serotype 19A (OR 6.47, 95%CI, 1.55 to 27). The third study asses the implications of widespread use of PCV7 in the IPD in HIV-infected adults. 221 episodes of IPD in HIV-infected patients were diagnosed from 1996 to 2010. The incidence of IPD decreased from 7.81 to 3.69 episodes per 1000 patient-years (-53%; 95%CI, -65% to -36%) between pre and postvaccine period. There was a 81% decrease of IPD caused by vaccine serotypes, although non-vaccine serotype 19A and 8 increased. IPD in HIV-infected patients shift to a more severe clinical presentation, with higher rates of respiratory failure (28.4% vs. 48.4%, p=.011), greater ICU admission (8.2% vs. 21.7%, p=.02) and a higher need for mechanical ventilation (5.9% vs. 16.3%, p=.033). In conclusion, this work shows that after the introduction of PCV7 has not only been a shift in the incidence of pneumococcal disease but also its clinical presentation has changed in adults. The disease now affects younger patients with less comorbidities, presenting a more sever manifestation and more suppurative complications. Although this phenomenon is multifactorial, it appears closely related to the serotype replacement and the emergence of particular serotypes.