Código Ictus: Medidas para mejorar la calidad y efectividad en la atención precoz del ictus

Abstract

El tiempo es un factor primordial en la atención del ictus agudo, teniendo en cuenta la estrecha ventana terapéutica de las terapias de revascularización y el mayor beneficio del tratamiento en relación a la precocidad con se administre. La implementación de sistemas de Código Ictus (CI) coordinados entre los hospitales y el SEM permite reducir los tiempos de asistencia y duplicar la tasa de tratamiento trombolítico. El principal objetivo de la presente tesis doctoral es detectar los circuitos de CI que permiten una mayor efectividad del sistema. Para ello, se analizaron 1901 pacientes con activación del CI en la región del Barcelonès Nord i Maresme durante 7 años. Los resultados muestran que el origen de la activación del CI SEM con pre-aviso es la vía más efectiva: en comparación con la atención previa en un hospital comarcal, permitió reducir 80 minutos el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la atención especializada y 40 minutos hasta el inicio del tratamiento trombolítico, incrementó el acceso a terapias de revascularización (50% vs 21%) y aumentó la probabilidad de buen pronóstico a los tres meses en los pacientes tratados, con una OR 2.71 tras ajustar por gravedad del ictus y por otros factores pronóstico. Además, el pre-aviso al centro receptor permitió reducir 15 minutos el tiempo puerta-aguja en relación a la activación del CI desde el servicio de urgencias en los pacientes que acuden por medios propios o sin pre-aviso. En el segundo objetivo se validaron los resultados en 1326 pacientes tratados con tPAev en Catalunya durante 2 años. Los pacientes que acudieron al centro de referencia trasladados directamente por el SEM recibieron el tratamiento 40 minutos antes en comparación con los pacientes que fueron trasladados desde un hospital comarcal y 18 minutos antes en comparación con los que acudieron por medios propios. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tPAev fue un factor independiente asociado al pronóstico clínico a los 3 meses. El tercer objetivo fue diseñar y validar una escala clínica simple que permita detectar, a nivel pre-hospitalario, los pacientes con oclusión arterial de gran vaso. La escala RACE (5 ítems) se diseñó en base a los ítems de la escala NIHSS con mayor capacidad predictiva de oclusión arterial de gran vaso en una cohorte retrospectiva de 654 pacientes con ictus isquémico de territorio anterior ingresados en nuestra unidad de ictus. Durante 18 meses, la escala RACE se cumplimentó por técnicos sanitarios del SEM en 263 pacientes trasladados vía CI. La escala RACE mostró una excelente correlación con la escala NIHSS (r=0.81) y una elevada capacidad predictiva de oclusión arterial (curva ROC: AUC 0.81). El mejor punto de corte se consideró para una escala RACE ≥ 4, con una sensibilidad de 0.86, especificidad de 0.63, valor predictivo positivo de 0.53, valor predictivo negativo de 0.90 y precisión global de 0.70 para la detección de oclusión arterial de gran vaso. La escala RACE es una herramienta clínica simple de uso pre-hospitalario que puede ser útil para detectar los pacientes con ictus agudo que deberían ser trasladados a un Centro Terciario de Ictus para valorar tratamiento endovascular. Los resultados derivados del presente trabajo de investigación refuerzan la importancia de priorizar el circuito de CI SEM, dado que permite el acceso a terapias de revascularización de forma más precoz y un mayor beneficio clínico de los pacientes con ictus agudo. Además, el traslado vía SEM ofrece la posibilidad de realizar una valoración clínica pre-hospitalaria que permita decidir el destino más adecuado de los pacientes. Teniendo en cuenta que en Catalunya actualmente sólo el 60% de los pacientes con ictus agudo alertan al SEM, o incluso un menor porcentaje en determinadas regiones rurales, estos datos pueden ser de importante ayuda para la implementación de programas formativos y sistemas de mejora a diferentes niveles de la cadena asistencial.

Time is an important factor in the care of acute stroke patients, given the narrow therapeutic window of revascularization therapies. Moreover, the sooner the treatment is given, the higher the clinical benefit. Implementation of Stroke Code (SC) systems, coordinated between hospitals and EMS, reduces the time to treatment and double the rate of thrombolytic therapy. The main objective of this thesis is to detect SC circuits that allow greater effectiveness of the system. We analyzed 1901 patients in which SC was activated in the region of Barcelonès Nord i Maresme during 7 years. Results show that specialized attention at the stroke center was delayed for 80 minutes and thrombolytic therapy for 40 minutes in patients in whom the first level of care was provided at community hospitals compared with the direct transfer via EMS into the stroke center. Moreover, EMS SC activation allowed a higher rate of thrombolytic therapy (50% vs. 21%) and increased the likelihood of good outcome at three months with an OR 2.71 after adjusting for stroke severity and for other prognostic factors. In addition, pre-notification to the stroke center allowed a 15 minutes reduction on the door-to-needle time in comparison to SC activation at the emergency department of the stroke center in patients who come through their own means or without pre-notification. Accordingly with the second objective, these results were validated in 1326 patients treated with tPAev in Catalonia during 2 years. Patients who arrived to the stroke center transferred directly by EMS received tPAev 40 minutes earlier compared with patients transferred from a community hospital and 18 minutes compared with those who came by their own means. Time from symptoms onset to tPAev was independently associated with clinical outcome at 3 months. The third objective was to develop and validate in-the-field a simple pre-hospital stroke scale to detect patients with large-vessel arterial occlusion. The scale RACE (5 items) was designed based on the NIHSS scale items with a higher predictive value of large vessel occlusion on a retrospective cohort of 654 acute stroke admitted to our acute stroke unit. During 18 months, paramedics filled the RACE scale in 263 patients transferred via SC. RACE showed a strong correlation with NIHSS (r=0.81) and a high predictive value for arterial occlusion (ROC curve: AUC 0.81). The best predictive value of RACE was established as ≥ 4; this cut-off value showed sensitivity 0.86, specificity 0.63, positive predictive value 0.53, negative predictive value 0.90 and overall accuracy 0.70 for detecting large vessel occlusion. The scale RACE is a simple clinical tool to be used by paramedics at pre-hospital setting that can be useful to detect acute stroke patients who should be transferred to a Comprehensive Stroke Center for endovascular treatment. Results derived from this study reinforce the importance of prioritizing the SC activation via EMS, since it allows an earlier access to revascularization therapies and a greater clinical benefit of patients with acute stroke. Moreover, EMS transfer allows the possibility to perform a pre-hospital clinical evaluation to decide the most appropriate destination of acute stroke patients. Having into account that in Catalonia only 60% of acute stroke patients alert EMS, or even a smaller percentage in certain rural areas, these results can be useful to guide the implementation of improvement measures addressed to different levels of the healthcare chain.