UNIVERSIDAD DE MURCIA DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA, ESTOMATOLOGÍA, RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA Estado de la Salud Oral en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en Estadio 5 Hemodializados D. César Cánovas García 2015 UNIVERSIDAD DE MURCIA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA, ESTOMATOLOGÍA, RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA ESTADO DE LA SALUD ORAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN ESTADIO 5 HEMODIALIZADOS TESIS DOCTORAL CÉSAR CÁNOVAS GARCÍA Murcia, 2015 En primer lugar quisiera agradecer a mi director, compañero y amigo el profesor Dr. Fabio Camacho Alonso, su trabajo y su disciplina le han proporcionado un lugar bien merecido en esta Facultad. Desde que comenzamos la carrera hace muchos años, sabía que llegaría lejos y encontrarnos de nuevo en esta investigación ha sido una enorme satisfacción que me llena de orgullo y recuerdos. Eres todo un ejemplo para tus hijos. Muchas gracias por facilitarme tanto este trabajo. A mi co-director el Dr. Mariano Sánchez Siles, que también fue una sorpresa para mí que formara parte de este proyecto, que además de una trayectoria profesional, nos une una amistad que se remonta a aquellas vivencias del tenis. Al Dr. Tomás Ortuño Celdrán, nefrólogo y compañero, su tiempo y aportación ha sido esencial para el desarrollo de este trabajo. Muchas gracias. A todo el equipo de los Centros Satélite Fresenius Medical Care de Molina de Segura y de Cieza, en especial a Mª José Muñoz, gracias por facilitarme en todo momento el material y el espacio necesario para desempeñar mi cometido y por supuesto a todos los pacientes que formaron parte de este estudio, es entrañable recordar como a pesar de las condiciones que llevan sufriendo mucho tiempo, algunos te devolvían la colaboración con una sonrisa o un simple gracias, les animo a no decaer y tomarse la vida con fuerza, valentía y humor. A mis compañeras del Centro DyN por vuestra implicación, y a todos los pacientes control que han colaborado con su tiempo y disposición. A todo el que haya contribuido de alguna manera en este estudio, como el personal del departamento, a los alumnos internos con su tan apreciada labor y al resto de personas partícipes. A todos mis familiares, sé que estáis siempre ahí, en especial a Amparo y Julio, me habéis tratado siempre como a un hijo. A mi suegro Manolo que me ha hecho sentir siempre como en casa y en memoria de mi suegra Mariana, eres especial y tuviste unos dones que supiste transmitirlos a todos tus hijos como la humildad y tu forma de amar. Con mucho cariño a mis hermanos y cuñadas, Nando y Merce, Ricardo y Eva, Juliete y Martina, JuanFra y Mabel, Raquel y Rober, vosotros sí que sabéis estar en todos los momentos especiales de mi vida. Que mis sobris Sara, Elena, Aarón, Adrián, JuanFra y los que quedan por venir, lean algún día estas líneas y sea un pequeño ejemplo de lo que se puede llegar a conseguir con un poco de esfuerzo. A mi madre, no dejaré nunca de ser tu niño y te puedes sentir feliz de la educación y los valores que nos has transmitido siempre, gracias por haberme dado a la vida, te quiero. En memoria de mi padre, el orgullo que me imagino que sentirías en estos momentos me llena de la ilusión para mejorar en mi vida profesional y como persona. Te recuerdo mucho papá. Para ti, Elisa, que llenas de momentos mágicos mi relación contigo, conocerte es lo mejor que me ha podido pasar en mi existencia y eres todo un ejemplo para nuestros hijos. Respeto, devoción y bondad son unas cualidades que honran y llenan de luz tu personalidad. Gracias por soportarme en estos momentos y ser como eres, te amo con todo mi corazón. Para mis hijos, Marina y Fernando, sois especiales y os deseo lo mejor para vuestra trayectoria profesional, no olvidéis ser vosotros mismos y seguro que llegaréis lejos, sois las joyas de mi tesoro mejor guardado, gracias por hacerme la vida tan feliz, os adoro. Indice Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados INDICE 1.- ABREVIATURAS ......................................................................................................................... 2 2. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 6 2.1.- Definición y clasificación de enfermedad renal crónica (ERC) .......................................... 7 2.2.- Epidemiología de la ERC .................................................................................................. 10 2.3.- Etiología de la ERC ........................................................................................................... 12 2.4.- Tratamiento en ERC ........................................................................................................ 14 2.4.1.- Tratamiento conservador de la ERC ......................................................................... 14 2.4.2. Tratamiento sustitutivo de la ERC ............................................................................. 16 2.4.2. A.- Diálisis peritoneal (DP) ......................................................................................... 17 2.4.2. B.- Hemodiálisis (HD) ................................................................................................. 19 2.4.2.C.- Trasplante renal (TR) ............................................................................................. 22 2.5.- Manifestaciones clínicas de la ERC ................................................................................. 24 2.6.- Manifestaciones bioquímicas de la ERC .......................................................................... 26 2.7.- Manifestaciones orales en pacientes en HD ................................................................... 27 2.7.1.- Problemas dentales .................................................................................................. 28 2.7.2.- Problemas periodontales ......................................................................................... 29 2.7.3.- Alteraciones de la mucosa oral ................................................................................ 31 2.7.4.- Disfunciones de las glándulas salivales .................................................................... 32 2.7.5.- Alteraciones óseas en la región maxilofacial ........................................................... 33 2.8.- Calidad de vida en pacientes en HD ................................................................................ 33 2.9 Ansiedad-depresión en pacientes en HD .......................................................................... 35 3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ................................................................................................... 39 3.1 JUSTIFICACIÓN................................................................................................................... 39 3.2. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 40 4. MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................................................... 43 4.1 MATERIAL .......................................................................................................................... 43 4.2 MÉTODOS .......................................................................................................................... 54 5.- RESULTADOS .......................................................................................................................... 58 Indice Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados 6.- DISCUSIÓN.............................................................................................................................. 72 7.- CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 90 8.- BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 93 9.- ANEXOS ................................................................................................................................ 114 Abreviaturas Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 2 1.- ABREVIATURAS µmol: micromoles AINES: antiinflamatorios no esteroideos BRA: Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Ca2+: calcio CAL: Nivel de inserción clínica CPTIN: Indice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad Cr: creatinina Crs: creatinina sérica CV: calidad de vida dl: decilitros DP: diálisis peritoneal DT: desviación típica ERC: enfermedad renal crónica EVA: escala visual analógica FG: filtrado glomerular fL: femtolitro g: gramos GGT: gamma-glutamil transpeptidasa GOT: transaminasa glutámico oxalacética GPT: transaminasa glutámico pirúvica H2: receptor de histamina HB: hepatitis B Abreviaturas Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 3 HC: hepatitis C HCO3¯: bicarbonato HD: hemodiálisis HDA: escala hospitalaria de ansiedad-depresión Hg: mercurio HLA: antígenos leucocitarios humanos HTA: hipertensión arterial IAR: índice de Arbes IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IgA: inmunoglobulina A IRCT: insuficiencia renal crónica terminal kDa: kilodalton Kg: kilogramos KoA: coeficiente de transferencia de masas del dializador l: litro m²: metros cuadrados MCH: hemoglobina corpuscular media MCHC: concentración hemoglobina corpuscular media MCV: volumen corpuscular medio MDRD: Modificación de la dieta en la enfermedad renal meq/l: moles equivalentes por litro mEqu: miliequivalente mg: miligramos min: minutos ml: mililitros Abreviaturas Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 4 mm: milímetros mM: milimoles mm3: milímetros cúbicos MPV: volumen corpuscular medio NIC: nivel de inserción clínica OHIP-14: perfil de impacto de salud oral p. ej.: por ejemplo PD: profundidad de sondaje pg: picogramo pH: coeficiente de grado de acidez o basicidad ppm: pacientes por millón PTH: hormona paratiroidea PS: profundidad sondable TR: trasplante renal U: unidad de actividad enzimática UI: unidades internacionales VIH: virus de la inmunodeficiencia humana Vol: volumen Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 6 2. INTRODUCCIÓN Cada riñón humano está compuesto de alrededor de un millón de unidades anatómicas y funcionales llamadas nefronas. A su vez, cada nefrona se compone de una interfase de tejido vascular y tejido epitelial que se inicia en el glomérulo. El glomérulo consiste en un interconectado de red de capilares rodeado por una doble capa de células epiteliales en forma de saco conocido como cápsula de Bowman, que continúa con el túbulo contorneado proximal. Este último, a su vez da lugar a diferentes segmentos secuenciales: el asa de Henle, el túbulo contorneado distal y los conductos colectores. La orina generada en las nefronas es drenada a los conductos colectores y desemboca finalmente a la papila renal (Gudapati y cols., 2002). Los riñones tienen una serie de funciones importantes: la excreción de productos metabólicos de desecho, regulación de electrolitos a través del control de sodio, potasio, excreción de agua y la homeostasis ácido-base, función endocrina con la regulación de eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos, prostaciclinas, etc.), eritropoyetina, el sistema renina-angiotensina, y el metabolismo de la vitamina D (De Rossi y Glick, 1996). En particular, el sistema renina-angiotensina comprende uno de los mecanismos implicados en el control de la presión arterial: cuando ésta disminuye, la renina es liberada al torrente sanguíneo, y desencadena una cascada enzimática que produce finalmente angiotensina II, una hormona que aumenta la resistencia vascular periférica y por lo tanto aumenta la presión arterial (Parsons y Coffman, 2007). La función renal depende de dos procesos fundamentales: filtración glomerular y función tubular. La filtración glomerular es un proceso pasivo que depende de la integridad anatómica del glomérulo y de la presión de perfusión renal. La presión de los capilares glomerulares debe ser mayor de 50 mm Hg, lo que se logra cuando la presión arterial media es cercana a 100 mm Hg. De ahí que la disminución de la presión arterial se asocie con caída de la filtración glomerular y la consiguiente oliguria. El ultrafiltrado glomerular es idéntico al plasma, con la excepción de que no contiene proteínas de alto peso molecular. Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 7 La función tubular, por su parte, es un proceso sumamente activo en el que se debe reabsorber el 99% de los 180 litros de plasma ultrafiltrados cada 24 h, lo que tiene como consecuencia que el riñón sea con diferencia el órgano más activo del organismo (Gamba Ayala, 2012). 2.1.- Definición y clasificación de enfermedad renal crónica (ERC) La ERC es la disminución progresiva e irreversible del número de nefronas funcionales que se prolonga durante meses o años, de modo que los riñones no son capaces de realizar adecuadamente su función. Es asintomática hasta que hay una reducción del 25% del filtrado glomerular (FG) normal (Sellarés y cols., 2002). Independientemente de la patología específica que cause la ERC, las guías K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) proponen la siguiente definición (K/DOQI, 2002): 1.- Lesión renal durante al menos 3 meses, definido por presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por anormalidades patológicas o marcadores de daño renal, que incluyen alteraciones en la composición de sangre u orina y/o alteraciones en los test de imagen. 2.- Disminución de la función renal con FG<60 ml/min/1,73m², durante al menos 3 meses, con o sin daño renal. El daño renal se diagnostica habitualmente mediante marcadores en vez de por una biopsia renal, por lo que el diagnóstico de ERC, ya se establezca por un FG disminuido o por marcadores de daño renal, puede realizarse sin conocimiento de la causa. El principal marcador de daño renal es una excreción urinaria de albúmina o proteínas elevada (Soriano Cabrera, 2004). La finalidad principal de la propuesta de definición y de clasificación en estadios de la ERC es prevenir las complicaciones o, al menos, retrasar su aparición mediante el diagnóstico precoz y el manejo terapéutico apropiado. En Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 8 la tabla 1 podemos ver la clasificación de la ERC en 5 estadios diferentes según la FG (tabla1). Tabla 1. Estadios de la enfermedad renal crónica y su prevalencia en adultos (K/DOQI, 2002). ESTADIO DESCRIPCIÓN FG estimada ml/min/1,73 m² I Daño renal con FG normal o aumentada >90 II Daño renal con pequeño descenso de la FG 60-89 III Daño renal con descenso moderado de la FG 30-59 IV Daño renal con gran descenso de la FG 15-29 V Insuficiencia renal con necesidad de diálisis (nefropatía terminal) <15 En el estadio 1, daño renal con FG normal o aumentado (FG>90 ml/min/1,73 m²), la ERC se establece por la presencia de daño renal, ya sea por alteraciones histológicas en la biopsia renal o por marcadores diagnosticados de forma indirecta como la albuminuria o proteinuria elevadas, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en prueba de imagen. Una situación representativa de este estadio es el hallazgo ecográfico de una enfermedad poliquística con FG normal o aumentado. El estadio 2 corresponde a situaciones de daño renal acompañadas de una reducción ligera del FG (FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m²). La detección de un FG ligeramente disminuido puede ser frecuente en ancianos. Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 9 En la tercera edición de la NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) prácticamente un 75% de los individuos mayores de 70 años presentaron un FG estimado < 90 ml/min/1,73 m². El hallazgo de un FG levemente reducido debe llevar a descartar datos de daño renal, fundamentalmente microalbuminuria o proteinuria mediante la realización del cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina y alteraciones en el sedimento urinario mediante el análisis sistemático clásico. También se valorará la existencia de situaciones de riesgo de ERC, fundamentalmente HTA y diabetes. Los casos con ERC en estadios 1 y 2 son subsidiarios de beneficiarse del diagnóstico precoz y del inicio de medidas preventivas de progresión de la ERC y de la patología cardiovascular. Los estadios 3, 4 y 5 constituyen lo que se conoce habitualmente como Insuficiencia Renal. La Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) incluye los estadios 4 y 5. Los objetivos terapéuticos están dirigidos a disminuir y tratar las complicaciones asociadas a la insuficiencia renal, y preparar de forma adecuada y con suficiente antelación el tratamiento sustitutivo de la función renal (Alcázar Arroyo y cols., 2008). El estadio 3 de la ERC es una disminución moderada del FG (FG entre 30-59 ml/min/1,73 m²). Los datos de daño renal pueden estar ausentes o presentes pues ya no se constituyen en parámetros necesarios para el diagnóstico de este estadio. En este estadio se observa un riesgo claramente aumentado de progresión de la ERC y de complicaciones cardiovasculares y pueden aparecen las complicaciones clásicas de la insuficiencia renal como la anemia o las alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico. Los pacientes con ERC en estadio 3 deben ser evaluados de forma global desde el punto de vista cardiovascular y renal y deben recibir tratamiento adecuado para la prevención a ambos niveles y, en su caso, para las complicaciones que se detecten. El estadio 4 es una disminución grave del FG (FG entre 15 y 29 ml/min/1,73 m²). Tanto el riesgo de progresión de la insuficiencia renal al estadio 5, como el riesgo de que aparezcan complicaciones cardiovasculares, son muy elevados. El nefrólogo debe participar en el manejo de los pacientes con ERC en este estadio pues, además de la terapéutica específica de cada Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 10 caso, habrá que valorar la instauración de una preparación para el tratamiento renal sustitutivo. El estadio 5 de la ERC es un FG < 15 ml/min/1,73 m² y se denomina también fallo renal. La valoración de la indicación del tratamiento renal sustitutivo es decisiva especialmente cuando se detectan signos y síntomas urémicos. El término insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), se ha utilizado fundamentalmente para referirse a la situación subsidiaria de iniciar tratamiento sustitutivo de la función renal y se corresponde en la clasificación actual con el estadio 5 de ERC. 2.2.- Epidemiología de la ERC La ERC es una enfermedad que tiene una de las tasas más altas del mundo, con una incidencia de más de 1000 pacientes por cada millón de habitantes en población adulta. La mortalidad en pacientes en fase terminal es 10-20 veces más alta que en la población general (Parmar, 2002). En el caso de los menores de 16 años, la prevalencia se sitúa entre 1,5- 3 por cada millón de habitantes (Cobo, 2002). El Registro Español Pediátrico de ERC no terminal (REPIR II), que recoge desde 2007 datos de niños <18 años con FG <90 ml/min/1,73 m², en su análisis de 2011, encontró una prevalencia bastante mayor, de 128 ppm, posiblemente por ser prácticamente el único registro que incluye los estadios más precoces (Fernández Camblor y MelgosaHijosa, 2014). La prevalencia de enfermos con IRCT en España es de 1122,3 pacientes por millón de habitantes según el último informe de diálisis y trasplante (Registro Español de Enfermos renales 2013). El 45% corresponde a población mayor de 65 años y un 39 % a población entre 45 y 64 años. Respecto a la modalidad de tratamiento, solo un 5,5% recibe diálisis peritoneal Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 11 frente al 42,8% que está en hemodiálisis. Actualmente un 51,7% de los pacientes con IRCT están trasplantados. En Murcia, el número de pacientes renales en tratamiento renal sustitutivo a 31 de Diciembre de 2012 fue de 1700, lo que supone una tasa de prevalencia de 1153,0 casos por millón de habitantes. La prevalencia es más elevada en hombres y mayores de 75 años, siendo la hemodiálisis la modalidad de tratamiento en más de la mitad de los pacientes. El trasplante predomina como terapia renal sustitutiva en menores de 65 años. Al comparar nuestros datos con España, la prevalencia en la Región de Murcia es un 20% superior y la proporción de casos en hemodiálisis es mayor respecto al conjunto del país (Santiuste y cols., 2014). El progresivo aumento del número de pacientes con ERC en los países desarrollados constituye un problema de salud socioeconómico y sanitario de considerable magnitud. En España, los pacientes en tratamiento renal sustitutivo suponen el 0,8% pero consumen hasta el 2,5% del presupuesto sanitario. Pocos países son capaces de afrontar este crecimiento en los gastos de la ERC. Solo cinco países (EE.UU., Alemania, Italia, Japón y Brasil) que cuentan con el 12% de la población mundial, tienen más de la mitad de la población en terapia sustitutiva renal en el mundo. Pero todo este problema puede alcanzar cifras alarmantes teniendo en cuenta que el volumen de pacientes en diálisis supone una pequeña parte de los pacientes con ERC, ya que estos pueden suponer 50 veces el número de pacientes en diálisis (Górriz Teruel y Otero Gonzalez, 2008). La importancia de la detección precoz de la ERC radica en que es reconocida actualmente como un problema importante de salud pública, debido a la necesidad de un carísimo tratamiento sustitutivo en la fase terminal de la enfermedad y el aumento extremo del riesgo de eventos cardiovasculares. Se estima que el 40% de la población española con enfermedad renal oculta (no diagnosticada) fallecerá, principalmente de problemas cardiovasculares, antes de entrar en un programa de diálisis. Por tanto estos pacientes tienen más probabilidades de morir por una complicación secundaria a la ERC que de entrar en un programa de diálisis. La supervivencia global evaluada para los Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 12 pacientes en diálisis es de un 12,9% a los diez años, a pesar de los avances técnicos del tratamiento. Ello es debido presumiblemente al hecho de que el 50% tiene una media de tres factores de riesgo cardiovascular y una gran comorbilidad asociada. Por todos estos motivos se acepta hoy que la ERC constituye una de las principales causas de muerte en el mundo occidental. (Bover Sanjuán y cols., 2012). 2.3.- Etiología de la ERC Las dos causas más comunes de insuficiencia renal y que están asociadas con un alto riesgo de mortalidad en el mundo son hipertensión y diabetes (Parmar, 2002). El modelo conceptual continuo de la ERC (Levey y cols., 2009) incluye factores de riesgo para cada una de sus fases, que se clasifican en factores de susceptibilidad, iniciadores, de progresión y de estadio final. Los factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de daño renal y son: edad avanzada, antecedentes familiares de ERC, masa renal disminuida, bajo peso al nacer, raza negra y otras minorías étnicas, HTA y diabetes, obesidad y nivel socioeconómico bajo. Respecto a los factores iniciadores, son aquellos que son capaces de iniciar directamente el daño renal y se incluyen: enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas y urinarias, litiasis renal, obstrucción de las vías urinarias bajas, fármacos nefrotóxicos como AINES principalmente, HTA y diabetes. Los factores de progresión empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional de las nefronas y se enumeran los siguientes: proteinuria persistente, HTA y diabetes mal controlada, tabaquismo, dislipemia, anemia, enfermedad cardiovascular asociada y obesidad. Por último, los factores de estadio final son aquellos que incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal y los son una dosis baja de diálisis y un acceso vascular temporal, hipoalbuminemia y anemia, así como una derivación tardía al servicio de nefrología ( Martínez-Castelao y cols., 2014). Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 13 Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez de susceptibilidad, iniciadores y de progresión, como por ejemplo la HTA y la diabetes. De los citados, son factores de riesgo potencialmente modificables la diabetes, obesidad, HTA, tabaquismo y dislipemia. Para evitar el inicio de daño renal, es importante el control de estos factores, incluso se puede favorecer la regresión de la enfermedad en fases muy iniciales y ralentizar su progresión cuando ya está establecida. Aunque la edad no es un factor determinante, con los años la función renal se puede deteriorar lenta y progresivamente, y se añaden también otros factores vasculares inherentes al proceso de envejecimiento. También pueden influir algunos fármacos nefrotóxicos utilizados en estas edades, dada la pluripatología de los pacientes y la falta de conocimiento de la presencia de alteración de la función renal (Heras, 2013). El diagnóstico precoz en estadios 1 y 2 es clave para la prevención de la pérdida de la función renal así como de posibles complicaciones cardiovasculares, y se basa en la realización de pruebas complementarias clásicas: 1) determinación de la creatinina sérica y la correspondiente estimación del FG o del aclaramiento de la creatinina mediante la fórmula de Cockroft-Gault; 2) determinación del índice de albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina; 3) análisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva o la técnica clásica de microscopía óptica (Soriano Cabrera, 2004). Un aspecto importante a señalar es que la creatinina sérica (Crs) no es un buen indicador del grado de insuficiencia renal. Cuando la Crs empieza a ascender, ya existe una disminución de la función renal de aproximadamente un 50%. Por otra parte, un mismo nivel de Crs en individuos distintos no siempre se corresponde con un FG similar. El nivel de Crs depende de otros factores además de la tasa de filtrado, como la edad, sexo, raza o tamaño corporal. Por ello, se aconseja medir el FG, bien con la fórmula del aclaramiento o el estimado según las fórmulas de Cockroft-Gault o MDRD (Ribes, 2004): Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 14  Aclaramiento de creatinina endógena (con recolección de orina de 24h): FG = Vol orina (ml/min) × (Cr orina / Crs). El resultado se debe estandarizar a la superficie corporal multiplicando por 1,73 /Superficie corporal  Fórmula de Cockcroft-Gault: FG = (140-edad) × peso (Kg) / 72 × Crs (mg/dl), o bien si el resultado se expresa en UI: FG = (140-edad) × peso (Kg) / 0,81 × Crs (µmol/l). En las mujeres multiplicar el resultado por 0,85  Fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study): FG = 170 × (Crs × 0,0113)-0,999 × (edad)-0,176 × 0,762 (si es mujer) × 1,18 (si raza negra) × (urea sérica × 2,8)-0,17 × (albúmina sérica)0,318 Cuando el FG es bajo (<30 ml/min), el aclaramiento de creatinina o la fórmula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman. Se aconseja utilizar la fórmula MDRD, o bien la media aritmética del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de 24 horas, aplicando la misma fórmula. 2.4.- Tratamiento en ERC 2.4.1.- Tratamiento conservador de la ERC En estadios tempranos de la ERC el objetivo del tratamiento es retrasar el daño renal, pero en estos pacientes existen situaciones fisiopatológicas que alteran la farmacocinética normal de los medicamentos. En estas situaciones es necesario ajustar la posología de la mayoría de medicamentos, tanto para lograr el efecto deseado, como para evitar su toxicidad (Hernando Avendaño y cols., 1997). Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 15 Hay cuatro tipo de fármacos que pueden reducir el riesgo de que la ERC avance hacia la fase terminal: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (BRA), B-bloqueantes y estatinas. Tanto los IECA, BRA como B-bloqueantes, son medicamentos que se usan para reducir la presión arterial y pueden retardar el daño al riñón incluso en las personas que no tienen HTA. Las estatinas son fármacos que actúan sobre el metabolismo lipídico (colesterol y triglicéridos) disminuyendo sus niveles en sangre. Los IECA reducen el riesgo de muerte en las personas con ERC que tienen proteinuria y alguna enfermedad cardíaca o de los vasos sanguíneos asociada, así como diabetes. Los beta-bloqueantes disminuyen el riesgo de muerte y de ataque al corazón en las personas que tienen ERC e insuficiencia cardiaca. Las estatinas disminuyen el riesgo de muerte, de ataque al corazón y de derrame cerebral en las personas que tienen ERC e hipercolesterolemia (Fink y cols., 2012). Se llevará a cabo un control del metabolismo hidroelectrolítico mediante determinadas medidas dietéticas que incluyen la restricción de alimentos ricos en sodio, potasio o fósforo con el objetivo de mantener su concentración plasmática en los valores adecuados. Las dietas hipoproteicas deberían ser asociadas con un estricta monitorización de la ingesta energética y evaluación del estatus nutricional para prevenir la malnutrición en pacientes en ERC. Mantener una adecuada ingesta energética es esencial en todos los estadios de ERC. La valoración del estado nutricional en ERC requiere de la utilización de múltiples marcadores, para valorar el estatus proteico, los depósitos de grasa, la composición corporal y la ingesta energética y proteica. Marcadores como la historia dietética, mediciones antropométricas (peso / talla, circunferencia del brazo muscular y pliegue tricipital), y las mediciones de proteína de suero (proteínas totales, albúmina y transferrina, en particular), proporcionan datos valiosos acerca de la situación nutricional del paciente (Harvey KB y cols., 1980). Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 16 La malnutrición proteico-energética puede ser considerada como una indicación para el inicio en terapia renal sustitutiva. Si ésta se desarrolla o persiste a pesar de intentar optimizar la ingesta, y no existe otra causa de malnutrición que la ingesta o anorexia urémica, estaría indicada la iniciación de diálisis o el trasplante renal en pacientes con FG > 15 mL/ min. La prescripción de la ingesta proteica en ERC es compleja por los conflictos potenciales existentes para retrasar la progresión de la ERC y preservar el estado nutricional. Proporcionar alrededor de 0,75 g proteínas/ kg/ día parece razonable en pacientes con FG > 30 mL (ERC estadios 1-3). En estadios 4, 5 es recomendable proporcionar alrededor de 0,6 g/kg/día para frenar la progresión y minimizar la acumulación de toxinas urémicas (Ruperto López y cols., 2008). 2.4.2. Tratamiento sustitutivo de la ERC Llega una fase en el que la ERC está más avanzada y cuando alcanzamos el estadio 5 será imprescindible comenzar un tratamiento renal sustitutivo con la técnica elegida que mejor se adapte a las necesidades del paciente. Así, existen 3 modalidades de depuración extrarrenal de la sangre:  Plasmaféresis, que es un procedimiento de hemofiltración que permite la depuración de coloides (proteínas) utilizando un filtro específico con un tamaño de poro mayor. Se aplica en el tratamiento de enfermedades que requieren la depuración de complejos proteicos anormales de la sangre tales como enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal, microangiopatía trombótica, vasculitis, mieloma, crioglobulinemia, nefritis lúpica, nefropatía IgA y púrpura de Schönlein-Henoch, hiperinmunización HLA, rechazo vascular, recidiva glomerulonefritis focal y segmentaria posttransplante, enfermedad de Guillain Barré, miastenia gravis, síndrome de hiperviscosidad e hipercolesterolemia familiar (Sellarés y cols., 2002) Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 17  Hemoperfusión, que es una técnica basada en el principio de adsorción. Se emplea en casos muy concretos, fundamentalmente, en el tratamiento de las intoxicaciones (alcoholes, salicilatos, litio y teofilina podrían beneficiarse de la técnica).  Diálisis, se aplica en el tratamiento de la ERC aguda y crónica y comprende la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD). La decisión de iniciar un tratamiento dialítico se basa en los parámetros clínicos y analíticos junto a la sensación subjetiva del paciente renal. En algunos casos no es fácil convencer a un paciente asintomático para que inicie un tratamiento técnicamente complejo y que modifica considerablemente su entorno social y laboral. Existen unas indicaciones absolutas como son: hiperpotasemia, acidosis metabólica, insuficiencia cardiaca, pericarditis, HTA resistente con insuficiencia renal avanzada y encefalopatía urémica, y unas indicaciones relativas: prurito, náuseas, vómitos, anorexia y desnutrición, síndrome de piernas inquietas y cambios en la conducta en presencia de uremia avanzada (Hernando Avendaño y cols., 1997). Según estudios recientes, un inicio de diálisis más precoz no se asocia con una mejora de la supervivencia ni con una reducción de la morbilidad. Así pues, la indicación de inicio de diálisis se basará principalmente en criterios analíticos generalmente cuando el filtrado glomerular está alrededor de 9-6 ml/min por 1,73 m² (Obrador-Vera, 2012). 2.4.2. A.- Diálisis peritoneal (DP) Esta modalidad de tratamiento sustitutivo renal se basa en la capacidad que posee la membrana peritoneal, ricamente vascularizada, y con una superficie efectiva de entre 1 y 2 m², de permitir el intercambio de solutos y agua entre los capilares peritoneales y la solución de diálisis introducida en la cavidad peritoneal. Los principios físicos que rigen la técnica son: la difusión que, a diferencia de la hemodiálisis, tiene un menor aclaramiento para Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 18 pequeñas moléculas y mayor para las moléculas de mediano tamaño; y la ultrafiltración, que permite la eliminación del exceso de líquido mediante el gradiente osmótico generado por la solución de diálisis (figura 1). Figura 1. Diálisis peritoneal Fuente: Web Fresenius Medical Care AG & Co. KGaA 2000 – 2009. www.fresenius.com La DP presenta resultados clínicos similares a la HD, con el beneficio añadido de que ofrece al paciente un mayor grado de autonomía, una depuración más lenta y continuada, mayor estabilidad hemodinámica, preserva mejor la función renal residual y no precisa de acceso vascular ni heparinización. Entre las desventajas están el mayor tiempo necesario para realizar la técnica y la implicación del paciente y sus familiares. Salvo pocas excepciones (antecedentes de grandes intervenciones quirúrgicas abdominales, ostomías, grandes defectos de la pared abdominal, enfermedad pulmonar grave, limitaciones psicofísicas graves, entorno familiar y social inadecuado) que contraindican la técnica, el paciente que elige la modalidad de diálisis peritoneal lo hará después de recibir formación sobre la técnica hasta adquirir los conocimientos necesarios para poderla realizar. Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 19 Las principales complicaciones que presenta esta técnica están relacionadas con la inducción de lesiones internas en el momento de colocación del catéter de acceso (una situación poco frecuente con las técnicas actuales) y el desarrollo de infección en la cavidad peritoneal o en el túnel subcutáneo que atraviesa el catéter. El cuadro clínico casi siempre consta de dolor abdominal y dializado turbio. Cuando es grave o prolongado, un episodio de peritonitis obliga a extraer el catéter peritoneal o incluso a interrumpir este método y cambiar a HD (Loscalzo y Mount, 2013). Dentro de las complicaciones metabólicas, se puede encontrar una hiperglucemia aguda por la glucosa hipertónica contenida en el dializado, así como trastornos del metabolismo de los lípidos por la absorción crónica de glucosa desde el dializado y una pérdida de 10 o más gramos de proteínas por día debido al lavado peritoneal, la cual debe verse compensada con la ingesta dietética. El aumento de la presión intraabdominal también conduce al reflujo esofágico y a la formación aumentada de hernias. El compromiso pulmonar causado por la menor distensibilidad del diafragma origina una disminución de la frecuencia respiratoria, pero solo esta alteración es problemática en pacientes con grave compromiso respiratorio subyacente. Por último, en algunos pacientes, la distensión abdominal y la presencia de un catéter determinan el desarrollo de importantes trastornos psicológicos (Swartz, 1990). 2.4.2. B.- Hemodiálisis (HD) La HD es una técnica de depuración extracorpórea que se basa en un proceso de intercambio de agua y solutos entre la sangre y el líquido de diálisis a través de la membrana semipermeable del dializador. Estas membranas semipermeables permiten el paso de agua y solutos de forma similar al riñón nativo, y no el paso de células ni sustancias de peso molecular superior a 50 kDa, como la albúmina y otras proteínas plasmáticas. La hemodiálisis permite el aclaramiento de toxinas urémicas, la eliminación del líquido acumulado y el restablecimiento del equilibrio electrolítico y acidobásico. Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 20 La eliminación de fluidos se consigue mediante ultrafiltración, utilizando un gradiente de presión hidrostática entre ambos lados de la membrana semipermeable para hacer pasar fluido del compartimiento sanguíneo al dializado. Los factores que afectan a la tasa de ultrafiltración son el gradiente de presión transmembrana, así como la permeabilidad hidráulica y la superficie de la membrana. Por el contrario, la eliminación de solutos se realiza por difusión, convección y adsorción. La difusión consiste en el movimiento de los solutos a través de una membrana semipermeable según un gradiente de concentración. La eficacia depende del coeficiente de transferencia de masas (KoA), propio de cada dializador según la permeabilidad y superficie de su membrana, y del gradiente de concentración. La convección tiene lugar cuando los solutos son arrastrados junto al agua durante la ultrafiltración. El transporte convectivo tiene dos funciones: eliminar el exceso de líquido acumulado por el paciente en el período interdiálisis y depurar los solutos que acompañan a este volumen, ya que en definitiva es un ultrafiltrado del plasma del paciente rico en toxinas urémicas. La capacidad depurativa de la convección depende esencialmente de la cantidad de volumen eliminado. Otro mecanismo físico de relevancia menor es la adsorción, que consiste en la unión, selectiva y no selectiva, de moléculas a la propia membrana del dializador que contribuye al aclaramiento de moléculas de tamaño medio con una dependencia temporal marcada (Cases-Amenós, 2012). Para realizar una HD se precisa: un acceso vascular, un monitor, un dializador o filtro, las líneas del circuito extracorpóreo y el líquido de diálisis (figura 2). Es necesario tener acceso directo a la circulación, ya sea a través de una fístula arteriovenosa natural (que es el método preferido), por lo general en la muñeca (fístula de “Brescia-Cimino”), un injerto arteriovenoso, casi siempre de politetrafluoroetileno; un catéter intravenoso grande o un dispositivo subcutáneo que se fija al catéter intravascular. La sangre se bombea a través de fibras huecas de un riñón artificial (“dializador”) y se baña con una solución que tiene una composición química favorable (isotónica, sin urea ni otros compuestos nitrogenados y por lo general con poco potasio). El potasio del dializado varía de 0 a 4 mM, según la concentración antes de la diálisis y el cuadro clínico. El Ca2+ del dializado suele ser de 2.5 mg/100 ml (1.25 mM), el Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 21 HCO3¯ es de 35 meq/l y, el sodio, de 140 mM; éstos se pueden modificar según la situación clínica. La mayoría de los pacientes se somete a HD tres veces por semana, casi siempre durante tres a cuatro horas. Figura 2. Hemodiálisis Fuente: Web Fresenius Medical Care AG & Co. KGaA 2000 – 2009. www.fresenius.com Las complicaciones derivadas de esta técnica a menudo son consecutivas a la misma HD como tratamiento intenso e intermitente. A diferencia de un riñón natural o de la DP, se lleva a cabo en un periodo relativamente corto. La circulación rápida del líquido provoca en ocasiones hipotensión, aunque el paciente no alcance el “peso seco”. La hipotensión por hemodiálisis es muy común en los pacientes diabéticos cuya neuropatía evita las respuestas compensadoras (vasoconstricción y taquicardia) a la hipovolemia intravascular. Algunas veces se acompaña de confusión y otros síntomas del sistema nervioso central. El término “síndrome de desequilibrio” por diálisis se refiere a la presencia de cefalea, confusión y rara vez convulsiones al eliminar solutos de forma rápida al principio de la diálisis, antes de que el paciente se haya adaptado al procedimiento; esta complicación se puede evitar en gran parte al inducir de forma gradual la diálisis crónica en los Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 22 pacientes urémicos, empezando con tratamientos de corta duración, flujo sanguíneo y velocidad de flujo del dializado más lentos. Otras complicaciones pueden ser: vasculopatía acelerada, pérdida acelerada de la función renal residual, trombosis en el acceso, sepsis en el acceso o en el catéter, amiloidosis por diálisis, desnutrición proteica, hemorragia y respuesta anafilactoide cuando se usa por primera vez el dializador celulósico convencional modificado (Loscalzo y Mount, 2013). 2.4.2.C.- Trasplante renal (TR) El TR es reconocido como el mayor avance de la medicina moderna a la hora de proporcionar años de supervivencia con una elevada calidad de vida a pacientes con fallo renal irreversible (IRCT) en todo el mundo. Hace 50 años se consideraba una opción de tratamiento experimental, muy limitada y que presentaba bastantes riesgos; se beneficiaban de ella unos pocos individuos en un pequeño número de centros académicos líderes en todo el mundo. Hoy, sin embargo, forma parte de la práctica clínica habitual en más de 80 naciones, y constituye un procedimiento de rutina que transforma vidas en la mayor parte de los países con ingresos económicos medios y altos. Los países que han realizado un mayor número de trasplantes son EE. UU., China, Brasil e India, mientras que el mayor acceso de la población a este tratamiento se registra en Austria, EE. UU., Croacia, Noruega, Portugal y España (García-García y cols., 2012). Los tratamientos de esta enfermedad: HD, DP y TR suponen un porcentaje considerable del gasto sanitario de cualquier país desarrollado. Sin embargo el trasplante supone, de producirse con éxito, la mejor de las soluciones para el paciente en cuanto a calidad de vida y en cuanto a reducción de gastos, siempre y cuando el paciente deje de someterse a diálisis. No obstante la aparición de nuevas generaciones de potentes inmunosupresores para el tratamiento post trasplante supone un alto coste que en algunos países, como Estados Unidos, suscita debate sobre la financiación pública o no de los mismos (Burgos y cols., 2001). Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 23 En España se practican cada año más de 2200 trasplantes renales, la mayor parte de donantes cadáver (90%), aunque últimamente se observa un incremento de trasplante renal con donante vivo (Grinyó Boira y Campistol Plana, 2012). Los resultados son mejores con trasplantes de donantes vivos, en parte debido a una mayor compatibilidad entre los tejidos y por el menor tiempo de espera; lo ideal es que estos pacientes reciban el trasplante antes de empezar con uremia sintomática o con indicaciones para recibir diálisis. Hoy día, se realizan trasplantes de donantes vivos que no son familiares (p. ej., del cónyuge) en diversos centros. La supervivencia del injerto en estos casos es mucho mejor que la que se observa con los trasplantes de cadáver, aunque menos favorable que la de trasplantes de donantes vivos que sí son parientes. Algunos factores que influyen sobre la supervivencia del injerto en el trasplante renal son: incompatibilidad HLA, sensibilización previa (anticuerpos preformados), donante muy joven o de edad avanzada, donante de género femenino, donante de afroestadounidense (comparado con caucásico), receptor anciano, receptor afroestadounidense (en comparación con caucásico), diabetes en el receptor como causa de la nefropatía en etapa terminal, isquemia por frío prolongado, infección de hepatitis C y receptor corpulento. En general, el estándar de atención vigente es que el paciente debe tener una esperanza de vida mayor de cinco años para ser candidato al trasplante renal, ya que los beneficios del trasplante sólo se aprecian después del periodo perioperatorio en el cual la tasa de mortalidad es más alta que en pacientes comparables que se mantienen con diálisis. Existen unas contraindicaciones absolutas para realizar un TR como: glomerulonefritis activa, infección bacteriana activa o de otro tipo, cáncer activo o muy reciente, manifestación de sida, hepatitis activa y enfermedades concomitantes diversas (p. ej., vasculopatía ateroesclerótica avanzada). Como contraindicaciones relativas podemos enumerar: enfermedad psiquiátrica grave, trastornos concomitantes de gravedad moderada, hepatitis C con Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 24 hepatitis crónica o cirrosis, falta de cumplimiento con la diálisis o con algún otro tratamiento médico, nefropatía primaria, esclerosis focal primaria con recurrencia previa en el trasplante, mieloma múltiple, amiloidosis y oxalosis. El peligro principal para el éxito a corto plazo de un trasplante renal es el rechazo inmunitario. El rechazo puede ser: hiperagudo (disfunción inmediata del injerto por una sensibilidad previa) o agudo (un cambio repentino de la función renal que ocurre dentro de las primeras semanas o meses). Por lo general, el rechazo se identifica al observar una elevación de la creatinina sérica, pero también provoca hipertensión, fiebre, reducción del gasto urinario y, en ocasiones, dolor a la palpación del injerto. La biopsia percutánea del riñón trasplantado confirma el diagnóstico. El tratamiento consiste en administrar metilprednisolona a intervalos frecuentes (“rondas”) (500 a 1000 mg por día por tres días). En los casos que no responden al tratamiento o en aquellos muy graves, se puede administrar un esquema de siete a 10 días con algún anticuerpo monoclonal contra los linfocitos T humanos (Loscalzo J y Mount DB, 2013). 2.5.- Manifestaciones clínicas de la ERC Cuando la función renal está mínimamente alterada (FG 70-100% del normal), la adaptación es completa y los pacientes no tienen síntomas urémicos. A medida que la destrucción de nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentración del riñón, que para eliminar la carga obligatoria de solutos aumenta la diuresis. En esta fase, la poliuria y nicturia son los síntomas más frecuentes. Cuando el FG se sitúa por debajo del 15-20% aparecen progresivamente síntomas poco específicos como malestar general, anorexia, náuseas matutinas, astenia, déficit de concentración, retención hidrosalina, HTA, acidosis, parestesias e insomnio. Al llegar el FG<15 ml/min, aparecen progresivamente los síntomas y signos del denominado síndrome urémico (Sellares y cols., 2002). Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 25 En el estadio 5 de la ERC se presentan una serie de síntomas y signos que resultan de los efectos tóxicos derivados de los niveles elevados de toxinas urémicas, como productos nitrogenados y otros desechos en la sangre, y crean una disfunción generalizada de los órganos y sistemas. Las manifestaciones clínicas más relevantes del síndrome urémico se detallan en la tabla 2 (Obrador-Vera, 2012): Tabla 2. Cuadro clínico del Sindrome Urémico (Obrador-Vera, 2012). Manifestaciones cutáneas Palidez, aspecto terroso, desaparición de lúnula de uñas, prurito generalizado, escarcha urémica, equimosis y hematomas, necrosis cutánea y lesiones de tipo ampolloso Manifestaciones cardiovasculares HTA, cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda, trastornos del ritmo cardíaco, insuficiencia cardíaca y pericarditis urémica Manifestaciones pulmonares Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, pulmón urémico, infecciones pulmonares, fibrosis y calcificaciones parenquimatosas Manifestaciones neurológicas Accidentes cerebrovasculares, neuropatía autonómica, encefalopatía urémica, polineuropatía periférica, disfunción del sistema autónomo y depresión Manifestaciones digestivas Anorexia, náuseas, vómitos con malnutrición proteicocalórica, fetor urémico, lesiones inflamatorias y/o ulcerativas del tracto digestivo, hemorragia digestiva, diverticulosis y pancreatitis Manifestaciones hematoinmunológicas Alteraciones de la serie roja, blanca y plaquetaria: Anemia, inmunodeficiencia humoral y celular, disfunción plaquetaria Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 26 Manifestaciones óseas Osteodistrofia renal con hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia, enfermedad ósea dinámica y lesiones mixtas así como calcificaciones metastásicas Manifestaciones endocrinológicas y metabólicas Disfunción sexual, hiperprolactinemia, hipotiroidismo relativo, retraso de crecimiento, pseudodiabetes azoémica, hiperlipidemia, disminución síntesis de proteínas y aumento del catabolismo proteico 2.6.- Manifestaciones bioquímicas de la ERC Los enfermos con ERC presentan básicamente dos tipos de alteraciones en los parámetros bioquímicos: aquellas en relación con la enfermedad que ha producido la insuficiencia renal y las debidas propiamente al deterioro progresivo de la función renal (Hernando Avendaño y cols., 1997). El balance de sodio se mantiene de forma aceptable hasta fases relativamente avanzadas de la ERC, debido al aumento de la excreción de sodio en las nefronas remanentes hiperfuncionantes. Cuando los mecanismos de compensación se vuelven insuficientes, los riñones no pueden excretar cargas excesivas de sodio y se produce una sobrecarga de volumen, HTA y edema. El balance de agua también está alterado en la ERC avanzada. Cuando la ingesta de agua es excesiva se puede producir sobrehidratación e hiponatremia debido a la incapacidad de los riñones de producir orina máximamente diluida. Por el contrario, en situaciones en las que el riñón responde con un aumento de la reabsorción de agua, como en la deshidratación que acompaña a la fiebre o a la sudoración excesiva, se puede producir deshidratación e hipernatremia con facilidad debido a la incapacidad de los riñones de producir orina máximamente concentrada. El balance de potasio también se mantiene de forma aceptable hasta fases relativamente avanzadas de la ERC debido al aumento de la excreción por las nefronas remanentes hiperfuncionantes y por el tracto gastrointestinal. Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 27 Cuando los mecanismos de compensación se vuelven insuficientes, los riñones no pueden excretar cargas excesivas de potasio y se produce hiperpotasemia. También existen algunas causas de ERC que se asocian con pérdidas renales excesivas de potasio, pero son raras. Inicialmente se mantiene el equilibrio acidobásico por el aumento de la secreción de hidrógeno en las nefronas remanentes hiperfuncionantes. Cuando la FG disminuye a menos de 30 mL/min, los mecanismos compensatorios se vuelven insuficientes y se puede empezar a producir retención de hidrógeno y acidosis metabólica. Los pacientes con ERC tienen tendencia a retener ácido úrico y magnesio debido a la disminución de la capacidad de excretarlos. La hiperuricemia raramente ocasiona episodios de gota en estos pacientes por mecanismos no del todo conocidos. El metabolismo del calcio y del fosfato también está alterado en pacientes con ERC, caracterizado por una hiperfosfatemia e hipocalcemia, lo que ocasiona varios tipos de lesiones óseas que, en su conjunto, se denominan «osteodistrofia renal». Por último, se produce una disminución de hormonas como la eritropoyetina y vitamina D, jugando un papel importante en el desarrollo de la anemia y enfermedad ósea. Por otro lado, varias hormonas peptídicas como la insulina, glucagón, gastrina, calcitonina y la PTH se encuentran aumentadas en los niveles plasmáticos ya que al no ser catabolizadas correctamente por el riñón debido a la ERC, alargan su vida media (Obrador-Vera, 2012). 2.7.- Manifestaciones orales en pacientes en HD Las lesiones orales relacionadas con la enfermedad renal son generalmente inespecíficas y por ello el papel del dentista en el diagnóstico precoz de la ERC puede ser importante. Aunque los signos no son patognomónicos de la enfermedad, sí pueden hacer sospechar y solicitar la Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 28 realización de la analítica o referirlo a su médico. El paciente con ERC debe ser evaluado adecuadamente, conociendo su estado evolutivo y el tratamiento que se le ha prescrito. Cuando el paciente alcanza el estadio 5 pero está en diálisis o trasplantado, casi toda la sintomatología suele desaparecer por ello la exploración oral en estos pacientes es necesaria para evitar posibles infecciones potenciales (Fay y O´Neal, 1984), ya que al estar en tratamiento con diálisis son más susceptibles de infecciones debido a una respuesta inmunitaria debilitada y deprimida. Además, en los pacientes tratados con inmunosupresores para recibir un TR, las infecciones orales persistentes pueden tener una evolución severa, e incluso complicar el buen desarrollo de un TR (Eigner y cols., 1986). Aunque no existen signos específicos en la cavidad oral que indiquen la presencia de una ERC, en la actualidad han sido publicados numerosos artículos mostrando que los pacientes en tratamiento con HD presentan una alta prevalencia de problemas dentales, periodontales, alteraciones en la mucosa oral, disfunciones en las glándulas salivales y alteraciones óseas en la región maxilofacial, incluyendo problemas de la articulación temporomandibular. En general, estos pacientes, presentan un peor estado bucodental que el resto de la población general (Cunha y cols., 2007). 2.7.1.- Problemas dentales Multitud de estudios han demostrado una alta incidencia de problemas dentales en pacientes tratados con HD. Entre ellos podemos encontrar hipoplasias del esmalte secundarias a las alteraciones en el metabolismo del calcio y del fósforo (Kho y cols., 1999; Jaspers, 1975), las cuales pueden afectar tanto a la dentición temporal como a la permanente (Proctor y cols., 2005). La severidad de estas lesiones dentales está relacionada con la edad del paciente y el tiempo transcurrido desde la presentación de los desórdenes metabólicos, la ERC y el tratamiento con HD (Davidovich y cols., 2005). Cuando la insuficiencia renal se produce durante el proceso de organogénesis Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 29 dental, aparecen casos de retraso en la erupción dental (Scheutzel y Ritter, 1989). En ocasiones, podemos observar erosiones en la superficie lingual de los dientes, debidas a que en estos pacientes son frecuentes las regurgitaciones y los vómitos inducidos por la uremia, la medicación y las náuseas asociadas a la HD (De Rossi y Glick, 1996; Klassen y Krasko, 2002). Se han descrito obliteraciones pulpares, posiblemente relacionadas a las alteraciones en el metabolismo del calcio y del fósforo, dando origen a calcificaciones pulpares prominentes (Davidovich y cols., 2005). Algunos autores han observado una disminución en la prevalencia de caries en estos pacientes y lo han atribuido al efecto protector de la urea, la cual inhibe el crecimiento bacteriano y neutraliza los ácidos de la placa bacteriana (Gudapati y cols., 2002; Davidovich y cols., 2005). Además, debido a la alta concentración de amoníaco procedente de la hidrolización de la urea, el pH de la saliva es significativamente más alcalino en pacientes con ERC y ejercería un papel protector de la cavidad oral. Sin embargo, otros estudios sugieren que a pesar de la que higiene oral sea satisfactoria, factores relacionados con el medio urémico, modificaciones en el pH y flujo salival favorecen la aparición de caries y enfermedad periodontal (Muñoz y cols., 2010). 2.7.2.- Problemas periodontales Han sido publicados numerosos estudios que describen una alta prevalencia de gingivitis y periodontitis en pacientes con ERC en tratamiento con HD. Como consecuencia de la disfunción plaquetaria y de los efectos de los fármacos anticoagulantes que toman, estos pacientes presentan un aumento del sangrado gingival y con frecuencia la aparición de petequias y equimosis en diferentes localizaciones de la cavidad oral (Kerr, 2001; Davidovich y cols., 2001; Klassen y Krasko, 2002). Respecto a la gingivitis, existe una controversia en relación a su menor o mayor prevalencia al compararla con la población sana. Algunos autores han observado una menor prevalencia de gingivitis que explican por el efecto neutralizante de la urea sobre la placa bacteriana, esto se puede atribuir a una respuesta tisular modificada por el estado urémico y la situación de Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 30 inmunosupresión que reduce la respuesta inmune a los patógenos periodontales. Además, estos pacientes suelen presentar anemia, que también puede enmascarar la inflamación gingival por la palidez que presenta la encía (Al Nowaiser y cols., 2003). Sin embargo, otros autores han observado en pacientes con ERC una mayor prevalencia de gingivitis (Klassen y Krasko, 2002; Davidovich y cols., 2005; Jover Cerveró y cols., 2008; Borawski y cols., 2007), tal vez debido a la escasa importancia que tiene para estos pacientes la higiene oral comparada con los cuidados médicos generales que requieren. Con respecto a la presencia de cálculo dental, algunos autores han sugerido su relación con variables sistémicas de la ERC como consecuencia de la alteración de la homeostasis del calcio y del fósforo, de modo que no queda claro si la presencia de cálculo dental en pacientes con ERC está relacionada con hábitos de higiene oral, o con factores sistémicos derivados de la propia enfermedad (Martins y cols., 2012). En relación a la prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes tratados con HD, también encontramos datos contradictorios (Jaffe y cols., 1986; Naugle y cols., 1998; Nunn y cols., 2000; Klassen y Krasko, 2002; Bots y cols., 2006). En este sentido, Naugle y cols., en 1998 observaron una alta prevalencia de gingivitis y periodontitis severas en pacientes tratados con HD, sin embargo en su estudio no incluyeron un grupo control sano para comparar esa elevada incidencia de enfermedad periodontal. Lo mismo ocurre en el estudio realizado por Al Wahadni y Al Omari en 2003, donde existe una alta prevalencia de gingivitis y periodontitis pero sin compararlo con un grupo control sano (Al Wahadni y Al Omari, 2003). En estudios más recientes donde sí se incluyeron un grupo control, se ha descrito no sólo una alta incidencia de periodontitis en pacientes tratados con HD, sino que parece que la enfermedad periodontal es más severa en relación al mayor tiempo de tratamiento con HD (Cenzig y cols., 2009; De la Rosa García y cols., 2006). Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 31 2.7.3.- Alteraciones de la mucosa oral Una de las manifestaciones más documentadas entre los pacientes con ERC es la hiperplasia gingival secundaria al tratamiento farmacológico. Ésta puede ser inducida por la ciclosporina, que se utiliza en pacientes trasplantados y/o antagonistas del calcio (nifedipino, amlodipino, diltiazem, verapamilo, entre otros) que pueden ser administrados en pacientes con ERC tanto en prediálisis y durante la diálisis, siendo ésta más grave en niños y adolescentes que en adultos (Proctor y cols., 2005). Varios autores han sugerido que factores predisponentes como los genéticos, hormonales, iatrogénicos e idiopáticos combinados con inflamación gingival, contribuyen ampliamente con esta entidad. La condición a su vez se ve agravada por una higiene bucal deficiente (Lucas y Roberts, 2005). La hiperplasia afecta principalmente a las superficies labiales de las papilas interdentales, aunque pueden verse afectadas extensiones mayores como los márgenes gingivales linguales y palatinos (Jover Cerveró y cols., 2008). Otra lesión menos frecuente y que está asociada a la uremia y a las altas concentraciones de amonio en saliva, es la estomatitis urémica, de la cual se han descrito cuatro tipos: eritematosas (eritemo-pultácea), ulcerativas, hemorrágicas e hiperqueratósicas (coexistente con candidiosis). Estas lesiones son muy dolorosas y aparecen con más frecuencia en la cara ventral de la lengua y en la mucosa anterior (De Rossi y Glick, 1996), son resistentes a tratamientos farmacológicos debido a los altos niveles de urea en estos pacientes y desaparecen espontáneamente en 2-3 semanas después de estabilizar al paciente con ERC (Antoniades y cols., 2006). Por otro lado, las lesiones de la mucosa oral que se encuentran con mayor repetición en estos pacientes son las lesiones blancas y/o ulceradas. Con frecuencia se observan lesiones liquenoides asociadas a fármacos y leucoplasias orales vellosas secundarias a inmunosupresión fármacoinducida (De la Rosa Garcia y cols., 2006; Proctor y cols., 2005). Estas leucoplasias orales vellosas se asocian al virus de Epstein-Barr y numerosos estudios sugieren que la infección primaria se produce en la orofaringe, donde el virus permanece latente en el estrato basal del epitelio hasta su reactivación cuando Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 32 se produce la inmunodepresión de estos pacientes, apareciendo las lesiones generalmente en lengua (King y cols., 1994). También se ha descrito un incremento de la susceptibilidad a la displasia epitelial y al cáncer de labio, atribuible al tratamiento inmunosupresor en pacientes que van a ser sometidos a un trasplante renal. El incremento del riesgo de cáncer en pacientes con ERC probablemente refleja el hecho de la inmunosupresión farmacoinducida, la cual incrementa la susceptibilidad a cánceres relacionados con virus como el sarcoma de Kaposi (Proctor y cols., 2005) o el linfoma no Hodgkin (De la Rosa Garcia y cols., 2006; Proctor y cols., 2005). 2.7.4.- Disfunciones de las glándulas salivales Los pacientes con ERC también son propensos a sufrir con frecuencia parotiditis retrógradas, las cuales son el resultado de una combinación de varios factores, como una afectación glandular directa, de un proceso inflamatorio de origen químico, de los efectos adversos del tratamiento farmacológico, de la deshidratación y de la respiración oral (Eigner y cols., 1986). Estos pacientes, con frecuencia se quejan de un mal olor y sabor a amoniaco o metálico en su boca que tiene su origen en el alto contenido de urea en saliva, lo cual ocasiona una disgeusia y cacogeusia que provoca a menudo a algunos pacientes la sensación de macroglosia (Proctor y cols., 2005). Estos problemas glandulares, ocasionan una alta prevalencia de xerostomía en pacientes con ERC como resultado de la restricción en la ingesta de líquidos, los efectos xerostomizantes de los fármacos usados en su tratamiento (fundamentalmente fármacos antihipertensivos), una posible afectación glandular y la respiración oral secundaria a problemas de perfusión pulmonar (De Rossi y Glick, 1996; De la Rosa Garcia y cols., 2006; Proctor y cols., 2005). Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 33 2.7.5.- Alteraciones óseas en la región maxilofacial La osteodistrofia renal que sufren a menudo los pacientes con ERC da lugar a un hiperparatiroidismo secundario que produce cambios en los huesos maxilares caracterizados por una desmineralización ósea, macrognasia, maloclusión y dismorfia facial (Michiwaki y cols., 1996), dolicocefalia, prominencia frontal, dorsos nasales aplanados con amplias bases alares, hiperplasia maxilar severa, incompetencia labial grave en casos donde se pueden ver las coronas clínicas de los dientes y amplias bandas de mucosa expuesta. Radiográficamente se puede observar pérdida de la línea cortical que delimita las diferentes estructuras óseas, reabsorción ósea subperióstica o densidad ósea alterada que se caracteriza por zonas radiolúcidas amplias y de forma lobular tanto en maxilar superior como inferior, con un aspecto característico de vidrio esmerilado (Rodriguez y cols., 2007). Estas alteraciones óseas, aumentan el riesgo de fracturas de los huesos maxilares, ya sean espontáneas o durante procedimientos dentales agresivos como las exodoncias (De Rossi y Glick, 1996). También ocasionan cicatrización ósea anormal después de la extracción y a veces movilidad dental como consecuencia de pérdida de sustancia ósea, maloclusión y problemas de la articulación temporomandibular (Bots y cols., 2006). 2.8.- Calidad de vida en pacientes en HD La calidad de vida (CV) de un individuo se define como la percepción de satisfacción y la satisfacción global en una serie de ámbitos clave, con especial énfasis en el bienestar. Así está relacionada con su felicidad, y la satisfacción que le permite una capacidad para funcionar en un momento determinado de la vida (Hörnquist JO, 1990). El concepto de calidad de vida relacionada con la salud aparece en las sociedades occidentales en un momento en que la esperanza de vida ha aumentado sensiblemente y en el que predomina la convicción de que el papel de la medicina no debe ser únicamente el de proporcionar muchos años de Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 34 vida a las personas, sino, sobre todo, el de aportar una mejora en la calidad de los años vividos (Casas y cols., 2001). La OMS define calidad de vida como la “percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones” (WHOQOL Group, 1993). El concepto de calidad de vida relacionada con la salud es unipersonal y que no siempre coincide con las estimaciones hechas por el médico. Las personas que padecen una enfermedad crónica como la ERC suelen estar más interesadas en conseguir la mejor calidad de vida posible que en buscar la curación, ya que saben que quizás tengan que vivir mucho tiempo con la enfermedad. Los pacientes que deben someterse a tratamientos sustitutivos altamente invasivos involucran cambios de vida en los ámbitos físico, psicológico y social para el paciente y su familia. Las diferentes modalidades de tratamiento renal sustitutivo (HD y DP), tienen diferentes repercusiones en las personas (Tobita e Hyde, 2007). Para las personas en HD, la diálisis se convierte en el eje de su vida, implicando grandes restricciones debido al tiempo y la frecuencia con la que deben asistir a las sesiones (3 veces a la semana durante mínimo 4 horas). Casi el 70% de los pacientes presenta dolor/malestar y casi la mitad se encuentra ansioso o deprimido. Las variables sociológicas que más influyen en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes en hemodiálisis son la edad, el estado civil, la convivencia y el nivel de ingresos (Cobo Sánchez y cols., 2011). Curiosamente, las personas de edad avanzada han demostrado tener superior calidad de vida que los más jóvenes, ya que para ellos representa una significativa, aunque relativamente breve, extensión de su vida (Cukor y Kimmel, 2010). Variables modificables como el nivel de ingresos puede hacer que disminuyan estas desigualdades en salud entre pacientes con una misma patología, dotando de más recursos a los pacientes en HD. Los casados presentan peor calidad de vida probablemente relacionado con que la enfermedad les hace ser más dependientes de sus parejas (Cobo Sánchez y cols., 2011). Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 35 Algunos estudios como el de Zhang y cols. en 2007 destacan que la mayor causa de hospitalización en pacientes tratados con HD suele ser la enfermedad cardiovascular, y en el caso de pacientes tratados con DP, es la peritonitis y como conclusión los pacientes en DP tienen mejor calidad de vida que los pacientes en HD (Zhang y cols., 2007). Las personas tratadas con DP tienen más flexibilidad en horarios y menos restricciones para los desplazamientos, pudiendo alcanzar una mayor compatibilidad con otras responsabilidades. En cambio, los pacientes en HD se enfrentan a otro tipo de factores que inciden directamente en su calidad de vida como los efectos de la enfermedad, dinámicas familiares, restricciones de la dieta, horarios, limitaciones funcionales, limitaciones económicas, cambios en el empleo, relaciones con el personal de HD, cambios en el rol, cambios en la función sexual, efectos de la medicación y conocimientos para afrontar la muerte (Cukor y cols., 2007) . Varios autores coinciden en que debido al estrés que supone sobre estos pacientes el tratamiento con hemodiálisis, una terapia psicológica pre- hemodiálisis de al menos 6 meses antes, mejora la calidad de vida de los pacientes con ERC (White y cols., 2002; Sesso y Yoshirro, 1997; Abraham y cols., 2012). Por lo tanto, debido a la cronicidad de la enfermedad y al largo tiempo de tratamiento con hemodiálisis, la medición de la calidad de vida de estos pacientes a lo largo de su enfermedad debe considerado como un método eficaz para prevenir posibles complicaciones psicológicas (Abdel-Kader y cols., 2009; Peter y Paul, 2010). 2.9 Ansiedad-depresión en pacientes en HD La ansiedad funciona como una señal de alarma ante la percepción y evaluación subjetiva de una situación como amenazante. Puede actuar como respuesta adaptada al preparar al organismo para responder a las demandas de su entorno, o bien como respuesta desadaptativa al anticiparse a un peligro irreal (Sandín y Chorot, 1995). Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 36 La depresión, al contrario, es la consecuencia de experiencias que tienen que ver con el pasado, normalmente con pérdidas. La presencia de ansiedad y depresión no es, por si misma, síntoma de trastorno mental alguno, lo que si puede ser anómalo es cuando su intensidad y duración es desproporcionada al estímulo que las desencadena (Moreno y cols., 2004). Si bien la tecnología ha logrado disminuir la mortalidad de los enfermos renales crónicos y mejorar el tratamiento sustitutivo de la función renal, la presencia de depresión y ansiedad en este tipo de pacientes aumenta los riesgos de suicidios, expresados en la no adherencia a la HD, incumplimiento de las restricciones dietéticas e intentos suicidas directos. Varias investigaciones enfatizaron que la depresión en los pacientes renales crónicos se encuentra asociada a comportamientos de no adhesión al tratamiento médico, lo cual conduce a un deterioro en la calidad de vida, a una salud más pobre y a un aumento de los riesgos de mortalidad (Drayer y cols., 2006; García y cols., 2002; Kimmel y Pettercon, 2006). Kurella y cols. concluyeron en su estudio que la depresión en pacientes renales aumenta en un 84% las probabilidades de suicidio en comparación con la población general de EE.UU (Kurella y cols., 2005). En la actualidad, han sido publicados numerosos estudios que relacionan los problemas clínicos de la ERC y el largo tratamiento con hemodiálisis con elevados niveles de ansiedad-depresión en estos pacientes (Chang y cols., 2003; Ku do y cols., 2012). La depresión se ha asociado a un incremento de la morbilidad y mortalidad debido al rechazo a ser tratados con hemodiálisis, a la malnutrición, al incremento de la respuesta inflamatoria y a la depresión inmunitaria (Park y cols., 2010). La ansiedad es mayor en los enfermos renales crónicos de más edad y durante los primeros meses en HD y el grado de depresión es mayor en los pacientes sin actividad laboral y de edad superior a la media (Páez y cols., 2009). Cuando el enfermo renal cursa con alguna de las manifestaciones clínicas del síndrome urémico, la depresión y ansiedad se observa con más frecuencia, ya que merma la CV de estos pacientes. Sin embargo el factor psicológico en ocasiones prevalece sobre la propia sintomatología, hay estudios que demuestran como la depresión en Introducción Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 37 pacientes con ERC con polineuropatía periférica se ve afectada por factores psicológicos, en lugar de los factores físicos o severidad de la propia polineuropatía (Ku do y cols., 2012). Justificación y objetivos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 39 3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 3.1 JUSTIFICACIÓN En las últimas décadas, la prevalencia e incidencia de pacientes con ERC estadiados como nefropatías terminales que requieren ser hemodializados ha aumentado. Debido a los avances en los cuidados médicos de la medicina interna y la nefrología se ha aumentado la esperanza de vida de estos enfermos, por lo que es necesario conocer las alteraciones bucodentales que pueden sufrir a lo largo del tiempo. La exploración oral en estos pacientes (candidatos a recibir un trasplante renal) es necesaria para evitar posibles infecciones potenciales; ya que al estar en tratamiento con diálisis son más susceptibles de infecciones debido a una respuesta inmunitaria debilitada y deprimida. Además, en los pacientes tratados con inmunosupresores para recibir un trasplante renal, las infecciones orales persistentes pueden tener una evolución severa, e incluso complicar el buen desarrollo de un trasplante renal. Aunque no existen signos específicos en la cavidad oral que indiquen la presencia de una enfermedad renal crónica, en la actualidad han sido publicados numerosos artículos mostrando que los pacientes en tratamiento con hemodiálisis presentan una alta prevalencia de problemas dentales, periodontales, alteraciones en la mucosa oral, disfunciones en las glándulas salivales y alteraciones óseas en la región maxilofacial incluyendo problemas de la articulación temporomandibular. Además, estos pacientes se ven sometidos a largas sesiones de hemodiálisis varias veces a la semana lo que dificulta mantener unas relaciones socio-laborales normales. Muchos de ellos, mantienen durante un largo tiempo el estrés y la incertidumbre que supone la espera de un trasplante renal. Estos dos aspectos, unidos al estricto control de dieta líquida y sólida al que se ven sometidos, han sido postulados como los tres pilares básicos que pueden afectar a la calidad de vida de estos pacientes, así como a generar estados de ansiedad y depresión crónicos. Si bien existen numerosos estudios que analizan la situación bucodental, la calidad de vida y el estado de ansiedad-depresión de estos Justificación y objetivos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 40 enfermos; en la literatura científica observamos una escasez de estudios de amplias series (n>100) de pacientes con ERC hemodializados en los que se investigue (debido al aumento en la esperanza de vida de los mismos), cómo influye el tiempo en tratamiento con hemodiálisis sobre la salud bucodental, la calidad de vida y la ansiedad-depresión. 3.2. OBJETIVOS El objetivo general fue estudiar el estado de salud oral en pacientes con ERC en estadio 5 hemodializados. El objetivo general fue dividido en una serie de objetivos específicos que permiten responder a los diferentes aspectos que plantea nuestro estudio: Objetivos específicos: 1. Estudiar las características periodontales en pacientes con ERC en estadio 5 y compararlas con las de un grupo control. 2. Valorar la posible presencia xerostomía y sialopenia en pacientes con ERC en estadio 5 y compararlas con las de un grupo control. 3. Analizar la calidad de vida oral en pacientes con ERC en estadio 5 y compararlas con las de un grupo control. 4. Determinar el estado de ansiedad-depresión en pacientes con ERC en estadio 5 y compararlas con las de un grupo control. 5. Estudiar la influencia del tiempo en tratamiento con hemodiálisis sobre las características periodontales de pacientes con ERC en estadio 5. 6. Valorar la influencia del tiempo en tratamiento con hemodiálisis sobre la xerostomía y sialopenia de pacientes con ERC en estadio 5. 7. Analizar la influencia del tiempo en tratamiento con hemodiálisis sobre la calidad de vida oral de pacientes con ERC en estadio 5. Justificación y objetivos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 41 8. Determinar la influencia del tiempo en tratamiento con hemodiálisis sobre el estado de ansiedad-depresión de pacientes con ERC en estadio 5. Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 43 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 MATERIAL Muestra clínica La muestra de este estudio observacional transversal con muestra de conveniencia, estaba formada por un total de 240 unidades muestrales; 120 eran pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 5 hemodializados en los centros satélite Fresenius Medical Care® (Fesenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania) de Molina de Segura y Cieza (Murcia, España), y 120 sujetos sanos controles que acudieron de forma consecutiva a la Clínica Odontológica Universitaria de la Universidad de Murcia (España) para recibir un tratamiento dental. El estudio fue realizado durante el período de tiempo comprendido entre Enero de 2013 y Marzo de 2015. El estudio fue llevado a cabo de acuerdo a los principios de la Declaración de Helsinki (Anexo 1). Todos los participantes eran voluntarios no remunerados. El estudio fue autorizado por el Comité de Bioética de la Universidad de Murcia (Anexo 2). En los centros satélite Fresenius Medical Care® (Fesenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania) de Molina de Segura y Cieza se encontraban en hemodiálisis un total de 145 pacientes (108 en Molina de Segura y 37 en Cieza) y todos fueron invitados a participar en el estudio. Todos los pacientes de Cieza fueron incluidos, sin embargo 25 pacientes de Molina de Segura rechazaron participar en el mismo. Por lo que la muestra final de pacientes con ERC en estadio 5 estaba formada por 120 pacientes (83 de Molina de Segura y 37 de Cieza) (Diagrama 1). Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 44 Diagrama 1: Descripción de la muestra de estudio. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes: Criterios de inclusión para el grupo de estudio - Diagnóstico de ERC siguiendo las guías K/DOQI (K/DOQI; 2002) con lesión renal durante al menos tres meses (definido por presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por anormalidades patológicas o marcadores de daño renal, que incluyen alteraciones en la composición de sangre u orina y/o alteraciones en los test de imagen) y disminución de la función renal (con FG<60 ml/min/1,73 m2, durante al menos 3 meses, con o sin daño renal). - La ERC debía estar en estadio 5 con necesidad de diálisis (nefropatía terminal con FG<15 ml/min/1,73 m2). - Tener más de 18 años. - Haber firmado el consentimiento informado. Muestra inicial (n=265) Grupo de estudio (n=145) Pacientes con ERC en estadio 5 Total excluidos (n=25) (Negativa a participar = 25) Muestra final grupo de estudio (n=120) Grupo control (n=120) Total excluidos (n=0) Muestra final grupo control (n=120) Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 45 Criterios de inclusión para el grupo control - No padecer una ERC en ninguno de sus 5 estadios. - Tener más de 18 años. - Haber firmado el consentimiento informado. Criterios de exclusión para ambos grupos - Presencia de incapacidades físicas o funcionales que impidieran el registro de las variables de estudio. - No haber firmado el consentimiento informado. Todas las exploraciones fueron realizadas por único explorador previamente entrenado que cumplimentó el protocolo de estudio (Anexo 3). Registro de variables socio-demográficas, hábitos tóxicos e historia médica Realizamos una historia clínica completa en la que registramos: 1. Características sociodemográficas: edad, sexo y nivel de estudios (ninguno, primarios, secundarios y universitarios). 2. País de origen. 3. Hábitos tóxicos: consumo de tabaco y/o alcohol. 4. Presencia de enfermedades sistémicas concomitantes. 5. Medicación consumida para la ERC u otras enfermedades sistémicas. Variables clínicas con importancia significativa en la ERC en estadio 5 Fueron registrados tres datos clínicos de suma importancia en el desarrollo de la ERC en estadio 5: 1. Enfermedad de origen para el tratamiento con hemodiálisis. 2. Tiempo de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad de origen hasta comenzar el tratamiento con hemodiálisis. 3. Tiempo en tratamiento con hemodiálisis. Registro de la presión arterial El día en el que se obtuvieron todas las variables del estudio, realizamos la medición de la presión arterial sistólica y diastólica de cada paciente Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 46 mediante un tensiómetro manual Henry Schein® Medical Platinum DS58 (Henry Schein, Madrid, España). Índice de masa corporal (IMC) Fue calculado el IMC de cada paciente, mediante la fórmula matemática IMC=Kg/m2. Analítica sanguínea Siguiendo el protocolo de los centros Fresenius Medical Care® (Fesenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania), todos los pacientes en hemodiálisis son sometidos a un estrecho control anual, basado en la realización de analíticas completas mensuales. Los datos recientes de dichas analíticas (última realizada en ese mes) fueron registrados en el cuaderno de recogida de datos. Los parámetros estudiados fueron: Serie eritrocitaria - Células rojas (x106/mm3). - Reticulocitos (/ 103 células rojas). - Hemoglobina (g/dL). - Hematocrito (%). - Volumen Corpuscular Medio (MCV) (fL). - Hemoglobina Corpuscular Media (MCH) (pg). - Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (MCHC) (g/dL). - Índice de anisocitosis (%). Serie leucocitaria - Leucocitos (x103/mm3). - Neutrófilos (%). - Linfocitos (%). - Monocitos (%). - Eosinófilos (%). - Basófilos (%). Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 47 Serie plaquetaria - Plaquetas (x103/mm3). - Volumen Plaquetario Medio (MPV) (fL). Coagulación - Fibrinógeno (mg/dL). Bioquímica - Glucosa (mg/dL). - Hemoglobina A1c (%). - Colesterol total (mg/dL). - Colesterol HDL (mg/dL). - Colesterol LDL (mg/dL). - Triglicéridos (mg/dL). - Proteínas totales (g/L). - Albúmina (g/L). - Ácido úrico (mg/dL). - Creatinina (mg/dL). - Urea (mg/dL). - Bilirrubina total (mg/dL). - Transaminasa Glutámica Oxalacética (GOT) (U/L). - Transaminasa Glutámico-Pivúrica (GPT) (U/L). - Gamma-Glutamil Transpeptidasa (GGT) (U/L). - L-lactato deshidrogenasa (U/L). - Fosfatasa alcalina (u/L). - Hierro (µg/dL). - Índice de saturación de transferrina (%). - Transferrina (mg/dL). - Ferritina (ng/dL). - Sodio (mmol/L). - Potasio (mmol/L). - Cloro (mmol/L). - Bicarbonato (mEqu/L). Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 48 - Fosfato (mg/dL). - Calcio total (mg/dL). Endocrinología - Parathormona (pg/mL). Inmunología - Proteína C reactiva (mg/L). Serología - Antígenos de superficie Hepatitis B. - Anticuerpos de superficie anti Hepatitis B. - Anticuerpos antinúcleo anti Hepatitis B. - Anticuerpos anti Hepatitis C. - Anticuerpos anti VIH 1+ VIH 2. Variables relacionadas con la higiene bucodental Fueron registrados los siguientes datos: - Frecuencia de cepillado dental diario. - Uso de seda dental. - Uso de colutorios. Variables relacionadas con la mucosa oral Se realizó una exploración meticulosa de: labios, mucosa yugal, paladar duro y blando, lengua y suelo de boca. Variables dentales Se realizó un odontograma en el que además se registraba la posible presencia de erosiones del esmalte y erosiones de las superficies linguales de los incisivos y caninos que pudieran estar relacionadas con el vómito. Variables periodontales Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 49 Las exploraciones periodontales fueron realizadas usando un espejo bucal plano del número 5 (Hy-Friedy®, Madrid, España) y una sonda periodontal tipo OMS (PCP11 5B) (Hy-Friedy®, Madrid, España). Realizando un periodontograma completo a todos los pacientes incluidos en el estudio, las variables registradas fueron: Número de dientes: Cuantificación del número total de dientes presentes en boca. Índice de sangrado: El sangrado del surco gingival es el primer signo de inflamación gingival y precede tanto al enrojecimiento como a la inflamación de la encía, para su determinación (Ainamo y Bay, 1975) se comprueba si unos segundos después del sondaje, el diente sangra en cualquiera de las superficies exploradas; si es positivo, lo anotamos un diente sangrante. El índice se calcula: Nº de dientes que sangran X 100 / Nº de dientes presentes en boca. El índice de sangrado debe ser 0 para que sea compatible con la salud gingival. Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (CPITN) Diseñado inicialmente con propósitos epidemiológicos, se ha transformado en una excelente herramienta para realizar un examen periodontal básico y de esta manera identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. La dentición se divide en 6 sextantes, para cada uno de los cuales se determina un valor: Sextante 1 1.7-1.4 Sextante 2 1.3-2.3 Sextante 3 2.4-2.7 Sextante 4 4.7-4.4 Sextante 5 4.3-3.3 Sextante 6 3.4-3.7 La puntuación para cada sextante refleja la presencia de sangrado gingival, tártaro, obturaciones defectuosas o bolsas periodontales (Morita y cols., 2007): Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 50 - Código X: cuando no hay dientes o en el sextante están indicadas las exodoncias. - Código 4: bolsa patológica de 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda no se ve. Si el diente examinado se halla con un valor 5,5 mm o más, este valor se le asigna al sextante. - Código 3: bolsa patológica de 3,5 a 5,5 mm o más, el área negra de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival. - Código 2: presencia de tártaro y/o obturaciones defectuosas. - Código 1: sangrado observado hasta 30 segundos después del sondaje. Si no hay bolsa o tártaro, pero el sangrado está presente se registra el código 1 en ese sextante. - Código 0: tejidos periodontales sanos. En función de estos códigos, se establecen las necesidades de tratamiento periodontal: - Código 0: mantener las medidas de prevención. - Código 1: instrucciones de higiene bucal. - Código 2: instrucciones de higiene bucal, detartraje supragingival y cambiar obturaciones defectuosas. - Código 3 y 4: instrucciones de higiene bucal, detartraje supragingival y subgingival y pulido radicular. Nivel de Inserción Clínica (NIC) Esta medida hace referencia a las fibras de tejido conectivo gingivales que se insertan al cemento radicular a través de fibras de Sharpey. Al igual que la medida de profundidad sondable, es una medida lineal más que un área de soporte periodontal, tal cual y como ocurre naturalmente. A diferencia de las fibras del ligamento, la inserción de la encía se da de forma constante a 1.07 mm (aproximadamente) coronal a la cresta ósea. Sin embargo, en algunos casos nos encontramos dientes que tienen una inserción de tejido conectivo supracrestal mucho más largo y por lo tanto una reducción en el nivel óseo sin que esto indique que sean más susceptibles a mayor pérdida de inserción. Cálculo del NIC (Brägger y cols., 1990): Para calcular el NIC, se realiza como indica a continuación: Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 51 - Si el margen esta coronal a la línea amelocementaria, se le resta la profundidad sondable. - Si el margen coincide con la línea amelocementaria, el NIC es igual a la profundidad sondable. - Si el margen esta apical a la línea amelocementaria, se suma la profundidad sondable y el margen. Profundidad sondable (PS) En todos los pacientes, realizamos la medición de la profundidad sondable para el diagnóstico de bolsas periodontales, definidas como una profundización patológica del surco periodontal, ocasionada por la pérdida ósea y de inserción periodontal (Toto y Gargiulo, 1970). Anotando en cada caso el número de bolsas periodontales con profundidades sondables ≥4 mm y ≥6 mm. Clasificación de la enfermedad periodontal mediante el índice de Arbes (IAR) La valoración del estado periodontal mediante el índice de Arbes (Arbes y cols., 1999) se realiza determinando la pérdida de inserción epitelial (recesión gingival + profundidad de bolsas periodontales) existente. Donde la recesión gingival consiste en la exposición de cemento por retracción de la encía y pérdida de inserción epitelial y la profundidad de las bolsas periodontales está determinada por la distancia entre el borde libre de la encía queratinizada y el punto máximo de penetración de la bolsa periodontal, sin perder la continuidad del fondo del saco periodontal. La normalidad está dada por un surco gingival de ≤3 mm y la ausencia de retracción gingival. La valoración del estado periodontal se realiza determinando la pérdida de inserción epitelial en las localizaciones mesiovestibular, vestibular, distovestibular, distolingual, lingual y mesiolingual de cada diente presente en boca y la fórmula matemática para su cálculo es: [Nº de localizaciones con pérdida de inserción epitelial >3 mm / 6 X Nº de dientes presentes en boca] X 100 = %. Mediante el índice de Arbes, los pacientes se clasifican en: - Sano: 0% de localizaciones con pérdida de inserción periodontal >3 mm. Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 52 - Periodontitis leve: 0-33% de localizaciones con pérdida de inserción periodontal >3 mm. - Periodontitis moderada: 34-67% de localizaciones con pérdida de inserción periodontal >3 mm. - Periodontitis severa: 68-100% de localizaciones con pérdida de inserción periodontal >3 mm. Estudio de la posible presencia de xerostomía La medición de la xerostomía se realizó mediante un cuestionario validado (Mouly y cols., 2007) formado por 7 ítems relacionados con la sequedad oral y un último ítem donde el paciente puntúa de forma global su nivel de sequedad, este cuestionario que nos permite medir la intensidad de los síntomas orales mediante Escalas Visuales Analógicas (EVAs) por las que el pacientes marcan en una línea horizontal de 100 mm de longitud la intensidad del síntoma relacionado con cada una de las preguntas. Los valores más próximos al cero son los más cercanos al grado de normalidad y cuanto más se aproximen al 10, indican un peor estado del paciente. Los ítems que se formularon fueron los siguientes: 1. Dificultad para hablar debida a la sequedad oral. 2. Dificultad para tragar debido a la sequedad oral. 3. ¿Cuánta saliva notas en tu boca?. 4. Sequedad oral. 5. Sequedad de garganta. 6. Sequedad de labios. 7. Sequedad de lengua. 8. Nivel de sed. Sialometría Para la cuantificación de la saliva de cada paciente realizamos el test de drenaje que es un procedimiento utilizado para calcular el flujo de saliva oral no estimulado. El material empleado fue un tubo milimetrado y un embudo; para realizar la recolección de saliva se dejaron a cada paciente 15 minutos Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 53 cronometrados, en un ambiente relajado. Esta prueba se realizó en todos los pacientes en la misma franja horaria, de 9:00 a 11:00 AM, para evitar cualquier variación circadiana. Estudio de la calidad de vida oral Hemos utilizado el test Perfil de Impacto de Salud Oral (OHIP-14) en su versión validada al español (León y cols., 2014). Se presenta en forma de preguntas sobre situaciones de su día a día, que el paciente debe responder según con la frecuencia en que le suceden, para ello tiene que asignarle una puntuación de 0 a 4 según la escala de Likert: - Nunca = 0 puntos. - Rara vez = 1 punto. - Ocasionalmente = 2 puntos. - Bastantes veces = 3 puntos. - Muchas veces = 4 puntos. Las preguntas que hemos formulado son las siguientes: 1. Problemas al pronunciar correctamente. 2. Sensación de mal sabor. 3. Sensación de molestia o dolor. 4. Incomodidad a la hora de comer. 5. Timidez. 6. Preocupación. 7. Insatisfacción con la alimentación que lleva. 8. Interrupción de comidas. 9. Tensión o ansiedad. 10. Vergüenza o lástima. 11. Susceptibilidad/ Irritabilidad con los demás. 12. Alteración de sus tareas/ ocupaciones habituales. 13. Sensación de tener una vida menos satisfactoria. 14. Totalmente incapaz de llevar una vida normal. Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 54 Para poder valorar la calidad de vida en relación con la salud oral, sumamos todas las puntuaciones y obtenemos el valor global de OIHP-14, cuyo valor máximo es 56 y mínimo 0, cuanto más cercano sea a 0 nos indica una mejor calidad, sin embargo, cuanto más se acerque a 56 nos está reflejando que existe una peor calidad de vida oral. Escala de Ansiedad-Depresión Hospitalaria La escala de Ansiedad-Depresión hospitalaria, se usa para medir de forma rápida y sencilla el perfil psicológico de los pacientes. Consta de 14 preguntas (7 en relación con la ansiedad y 7 con la depresión), puntuables mediante escala Likert de 0 a 3 (donde el 0 indica menor ansiedad o depresión y el 3 mayor ansiedad o depresión). La parte de la encuesta dedicada al estudio de la ansiedad (7 preguntas) puede ser puntuada desde 0 a 21 (donde la puntuación 8-10 es considerada el límite a partir del cual el paciente puede considerarse ansioso). Finalmente, La parte de la encuesta dedicada al estudio de la depresión (7 preguntas) puede ser puntuada desde 0 a 21 (donde la puntuación 8-10 es considerada el límite a partir del cual el paciente puede considerarse deprimido) (Anexo 3). 4.2 MÉTODOS Diseño del estudio El diseño de este estudio fue un estudio clínico de carácter transversal observacional sobre el estado de salud oral, calidad de vida y ansiedad- depresión en pacientes con ERC en estadio 5. El planteamiento metodológico utilizado en este estudio fue la exploración clínica dental, periodontal y salival, mediante la cual se obtuvieron los datos de cada paciente tras la aceptación verbal y escrita para participar en el estudio además de la cumplimentación de test de calidad de xerostomía, calidad de vida y ansiedad-depresión. A todos los pacientes se les informó que la participación en el estudio era voluntaria y que la decisión de no participar en él no afectaría a su relación médico-paciente dentro de los centros Fresenius Medical Care® (Fesenius Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 55 Medical Care, Bad Homburg, Alemania), y que en cualquier momento del estudio los pacientes podían revocar su consentimiento informado (Anexo 3). La muestra final estaba compuesta por 120 pacientes con ERC en estadio 5 en tratamiento con hemodiálisis en los centros satélite de Fresenius Medical Care® (Fesenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania) de Molina de Segura y Cieza (83 de Molina de Segura y 37 de Cieza), y 120 sujetos sanos controles que acudieron de forma consecutiva a la Clínica Odontológica Universitaria de la Universidad de Murcia (España) para recibir un tratamiento dental. Todas las exploraciones bucodentales, así como el registro del resto de variables recogidas en el protocolo de estudio (Anexo 3) fueron realizadas por un mismo explorador previamente entrenado. Inicialmente se informaba al paciente del motivo del estudio, de la confidencialidad y de la protección de los datos obtenidos. Finalmente, se realizaba la presentación de la temática y finalidad del estudio y una vez que el paciente aceptaba su participación, se realizaban las exploraciones clínicas y el registro del resto de variables (Diagrama 2). Diagrama 2: Diseño del estudio. Muestra final (n=240) Grupo de estudio (n=120). Pacientes con ERC en estadio 5 Protocolo de estudio: 1. Variables socio-demográficas, hábitos tóxicos e historia médica. Registro de la presión arterial e IMC. 2 . Variables de higiene bucodental, mucosa oral, dentales, periodontales, xerostomía, sialometría, calidad de vida y ansiedad- depresión. 3 . Variables clínicas con importancia significativa en la ERC en estadio 5. 4 . Analítica sanguínea. Grupo control (n=120) Protocolo de estudio: 1. Variables socio-demográficas, hábitos tóxicos e historia médica. Registro de la presión arterial e IMC. 2. Variables de higiene bucodental, mucosa oral, dentales, periodontales, xerostomía, sialometría, calidad de vida y ansiedad- depresión Material y métodos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 56 Tratamiento estadístico Analizamos los datos estadísticos con el paquete de software SPSS® (versión 12.0) (SPSS® Inc., Chicago, IL, EEUU) para Windows, con el cual hemos efectuado los siguientes procedimientos estadísticos: Estadística descriptiva: En primer lugar, para el análisis descriptivo de la distribución general de la muestra, así como para el análisis de cada una de las variables (tanto en conjunto como para cada uno de los subgrupos); se han hallado valores tales como: media, desviación típica y los valores máximos y mínimos (rango). Estadística inferencial: En segundo lugar, para el análisis comparativo de las variables se consideró que la hipótesis nula (existencia de una relación de independencia entre las variables), se debería rechazar (cuando esta se rechaza, se considera que la relación entre las variables es de dependencia), cuando la probabilidad mínima de rechazo (el llamado “p-valor”) no sea superior al nivel crítico estándar de 0.05. Para ello, se han realizado los siguientes contrastes: 1°. Estudio de las asociaciones entre las variables cuantitativas continuas: - Test «t de Student»: Los datos cuantitativos fueron analizados con el test «t de Student» para comparar dos medias (de muestras independientes), cuando eran dos las muestras que se comparaban. Determinando en cada caso, si las varianzas eran homogéneas. - Test «ANOVA»: para comparar medias de muestras independientes cuando eran más de dos las muestras comparadas. 2º. Estudio de las asociaciones entre las variables cualitativas: - El estudio de las asociaciones entre las variables cualitativas, se llevó a cabo mediante la elaboración de tablas de contingencia; utilizando la prueba de χ2 de Pearson para establecer los contrastes de hipótesis (ya que este tipo de χ2 es la recomendada para tablas de contingencia con cualquier número de filas y columnas). Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 58 5.- RESULTADOS Nuestra muestra estaba formada por 240 individuos, 157 hombres (65,42%) y 83 mujeres (34,58%), con edad media de 59,22 ± 17,69 años. Al comparar la homogeneidad de las muestras del grupo de estudio formado por pacientes con ERC en estadio 5 hemodializados (n=120) y el grupo control de sujetos sanos (n=120), observamos que ambos eran homogéneos respecto a la edad, el sexo, el nivel de estudios, el consumo de hábitos tóxicos (tabaco y alcohol) y la higiene oral (frecuencia de cepillado) (Tabla 3). Tabla 3: Homogeneidad de los grupos de estudio en cuanto a las características demográficas, nivel de estudios, hábitos tóxicos e higiene dental (test t-Student y Pearson χ2). Características Pacientes en hemodiálisis Grupo control sano p-valor (n=120) (n=120) Edad: media ± DT * 69,90 ± 11,61 67,71 ± 8,96 0,103 Sexo: n (%) 0,342 Masculino 82 (68,33) 75 (62,50) Femenino 38 (31,67) 45 (37,50) Nivel de estudios: n (%) 0,250 Ninguno 55 (45,83) 49 (40,83) Primarios 53 (44,17) 54 (45,00) Secundarios 7 (5,83) 7 (5,83) Universitarios 3 (4,17) 10 (8,34) Hábito de tabaco: n (%) 0,247 Fumador 19 (15,83) 26 (21,67) No fumador 101 (84,17) 94 (78,33) Consumo de alcohol : n (%) 0,282 Sí 31 (25,83) 24 (20,00) No 89 (74,17) 96 (80,00) Frecuencia de cepillado: n (%) 0,266 No 46 (38,33) 46 (38,33) 1 vez al día 46 (38,33) 36 (30,00) 2 veces al día 17 (14,17) 28 (23,33) 3 veces al día 11 (9,17) 10 (8,34) * DT = desviación típica Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 59 Al estudiar la enfermedad de origen que causó el fallo renal crónico en el grupo de pacientes con ERC (n=120), encontramos que la nefritis intersticial fue la más frecuente (42,50% de la muestra) (Tabla 4). Tabla 4: Causas de fallo renal crónico. Patología Pacientes en hemodiálisis: n (%) (n=120) Nefropatía diabética 14 (6,66) Nefropatía vascular 7 (5,83) Enfermedades congénitas y hereditarias incluida enfermedad poliquística renal 8 (11,67) Glomerulonefritis primaria 11 (9,17) Nefritis intersticial 51 (42,50) Etiología desconocida 29 (24,17) Los fármacos más consumidos en los pacientes con ERC fueron los complejos vitamínicos (20,00%), las estatinas (19,17%), los inhibidores de la bomba de protones (15,83%) y los antihipercalcémicos (15,83%) (Tabla 5). Tabla 5: Consumo de fármacos. Fármacos Pacientes en hemodiálisis: n (%) (n=120) Inhibidores de la bomba de protones 19 (15,83) Antagonistas receptor H2 2 (1,67) Bicarbonato de sodio 1 (0,83) Fósforo 1 (0,83) Antihipercalcémicos 19 (15,83) Antiuricémicos 5 (4,17) Complejo vitamínico 24 (20,00) Ácido fólico 8 (6,67) Β-bloqueantes 11 (9,17) Antagonistas de aldosterona 1 (0,83) Antiagregantes plaquetarios 17 (14,17) Anticoagulantes orales 6 (5,00) Antieméticos 1 (0,83) Estatinas 23 (19,17) Broncodilatadores inhalados 3 (4,17) Benzodiacepinas 5 (4,17) Levotiroxina 4 (3,33) Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 60 Insulina 3 (4,17) Hipoglucémicos 5 (4,17) Vasodilatadores 7 (5,83) Antiparkinsonianos 1 (0,83) El estudio de los parámetros valorados en las analíticas sanguíneas mostraron que más de la mitad del total de pacientes con ERC en estadio 5 (n=120) presentaban valores alterados en: células rojas (76,67% valores bajos), hemoglobina (82,50% valores bajos), hematocrito (73,33% valores bajos), porcentaje de basófilos (91,67% valores altos), glucosa (70,00% valores altos), creatinina (100,00% valores altos), urea (100,00% valores altos), transferrina (95,00% valores bajos), ferritina (61,67% valores altos), parathormona (96,66% valores altos) y la proteína C reactiva (51,67% valores altos) (Tabla 6). Tabla 6: Datos de laboratorio (eritrocitos, leucocitos y series plaquetarias, coagulación, bioquímica, endocrinología e inmunología). Datos de laboratorio Unidades Rango de referencia Valor grupo estudio (n=120) Valor normal o alterado grupo estudio (n=120) media ± DT * Normal: n(%) Alto: n(%) Bajo: n(%) Serie eritrocitaria Células rojas x10 6 /mm 3 4,2-5,8 3,77 ± 0,51 28 (23,33) 0 (0) 92 (76,67) Reticulocitos / 10 3 célula rojas 5-25 12,99 ± 5,09 116 (95,00) 3 (4,17) 1 (0,83) Hemoglobina g/dL 13,5-17,5 11,91 ± 1,45 21 (17,50) 0 (0) 99 (82,50) Hematocrito % 39-52 51,80 ± 36,12 32 (26,67) 0 (0) 88 (73,33) MCV ** fL 81-99 96,15 ± 6,18 82 (68,33) 37 (30,84) 1 (0,83) MCH *** pg 25-35 31,71 ± 2,31 116 (96,67) 4 (3,33) 0 (0) MCHC **** g/dL 30-37 33,01 ± 1,02 120 (100,00) 0 (0) 0 (0) Índice anisocitosis % 11,5-15,5 13,21 ± 1,76 90 (75,00) 15 (12,50) 15 (12,50) Serie leucocitaria Leucocitos x10 3 /mm 3 3,5-11 6,14 ± 1,91 119 (99,17) 1 (0,83) 0 (0) Neutrofilos % % 45-75 63,44 ± 8,89 109 (90,83) 10 (8,34) 1 (0,83) Linfocitos % % 17-42 24,42 ± 7,01 101 (84,17) 0 (0) 19 (15,83) Monocitos % % 1-11 8,08 ± 2,21 109 (90,83) 11 (9,17) 0 (0) Eosinófilos % % <6 3,29 ± 2,96 109 (90,83) 11 (9,17) 0 (0) Basófilos % % <2 0,96 ± 0,57 22 (18,33) 98 (91,67) 0 (0) Serie plaquetaria Plaquetas x10 3 /mm 3 125-400 194,34 ± 65,47 117 (95,83) 3 (4,17) 0 (0) MPV ***** fL 7-12 9,46 ± 0,86 120 (100,00) 0 (0) 0 (0) Coagulación Fibrinógeno mg/dL 180-400 336,73 ± 58,43 107 (89,17) 13 (10,83) 0 (0) Bioquímica Glucosa mg/dL 65-110 152,50 ± 69,83 36 (30,00) 84 (70,00) 0 (0) Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 61 Hemoglobina A1c % % 4,3-6,1 5,73 ± 1,27 89 (72,50) 28 (23,33) 3 (4,17) Total colesterol mg/dL 0-200 143,93 ± 30,82 117 (95,83) 3 (4,17) 0 (0) HDL colesterol mg/dL >40 45,41 ± 16,02 65 (54,17) 0 (0) 55 (45,83) LDL colesterol mg/dL 0-130 73,12 ± 23,46 118 (98,33) 2 (1,67) 0 (0) Trigliucéridos mg/dL <150 127,83 ± 65,85 86 (71,67) 34 (28,33) 0 (0) Proteínas totales g/L 60-80 67,01 ± 4,25 120 (100,00) 0 (0) 0 (0) Albúmina g/L 35-52 39,67 ± 2,69 115 (95,83) 0 (0) 5 (4,17) Ácido úrico mg/dL 2,5-7,5 5,74 ± 0,97 117 (95,83) 3 (4,17) 0 (0) Creatinina mg/dL 0,6-1,3 6,82 ± 1,57 0 (0) 120 (100,00) 0 (0) Urea mg/dL 17-50 105,81 ± 25,84 0 (0) 120 (100,00) 0 (0) Bilirrubina total mg/dL <1,2 0,41 ± 0,13 120 (100,00) 0 (0) 0 (0) GOT ****** U/L 0-40 17,20 ± 6,56 118 (98,33) 2 (1,67) 0 (0) GPT ******* U/L 0-40 13,51 ± 7,05 118 (98,33) 2 (1,67) 0 (0) GGT ******** U/L 0-55 28,32 ± 29,47 108 (90,00) 12 (10,00) 0 (0) L-lactato dexidrogenasa U/L 208-400 372,10 ± 199,13 106 (88,33) 13 (10,84) 1 (0,83) Fosfatasa alcalina U/L 30-120 113,22 ± 46,03 82 (68,33) 38 (31,67) 0 (0) Hierro µg/dL 50-170 71,98 ± 28,74 91 (75,83) 0 (0) 29 (24,17) Índice saturación de transferrin % 20-55 35,30 ± 13,23 106 (88,33) 8 (6,67) 6 (5,00) Transferrina mg/dL 200-360 155,40 ± 26,97 6 (5,00) 0 (0) 114 (95,00) Ferritina mg/dL 20-300 398,42 ± 191,31 45 (37,50) 74 (61,67) 1 (0,83) Sodio mmol/L 135-148 141,07 ± 3,21 118 (98,33) 0 (0) 2 (1,67) Potasio mmol/L 3,5-5,1 4,75 ± 0,68 89 (72,50) 31 (27,50) 0 (0) Cloro mmol/L 97-107 102,09 ± 3,46 107 (89,17) 4 (3,33) 9 (7,50) Bicarbonato mEqu/L 21-30 26,39 ± 2,89 104 (86,67) 14 (11,66) 2 (1,67) Fosfato mg/dL 2,5-4,5 3,69 ± 1,09 80 (66,67) 28 (23,33) 12 (10,00) Calcio total mg/dL 8,5-10,5 8,94 ± 0,51 103 (85,83) 0 (0) 17 (14,17) Endocrinología Parathormona pg/mL 9,5-75 371,18 ± 251,08 2 (1,67) 116 (96,66) 2 (1,67) Immunology Proteína C reactiva mg/dL <5 11,52 ± 21,13 58 (48,33) 62 (51,67) 0 (0) * DT = desviación típica; ** MCV = volumen corpuscular medio; *** MCH = hemoglobina corpuscular media; **** MCHC =concentración hemoglobina corpuscular media; ***** MPV = volumen plaquetario medio; ****** GOT = transaminasa glutámico oxalacética; ******* GPT = transaminasa glutámico- pirúvica; ******** GGT = gamma-glutamil transpeptidasa En relación a los datos serológicos, ninguno de los pacientes con ERC en estadio 5 presentaron positividad para antígenos de superficie de Hepatitis B, anticuerpos antinúcleo anti Hepatitis B, anticuerpos anti Hepatitis C o Anticuerpos anti VIH 1 + VIH2. Sin embargo, un 5,83% presentaron positividad para los anticuerpos de superficie anti Hepatitis B (Tabla 7). Tabla 7: Datos de laboratorio (Serología). Datos de laboratorio Valores normales o alterados grupo de estudio (n=120) Positivo: n(%) Negativo: n(%) Serología Antígenos de superficie Hepatitis B 0 (0) 120 (100,00) Anticuerpos de superficie anti Hepatitis B 7 (5,83) 113 (94,17) Anticuerpos antinúcleo anti Hepatitis B 0 (0) 120 (100,00) Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 62 Anticuerpos anti Hepatitis C 0 (0) 120 (100,00) Anticuerpos anti VIH 1+ VIH 2 0 (0) 120 (100,00) * DT = desviación típica En relación a la higiene bucodental, la exploración de mucosa oral y dental y a la presencia de prótesis en los pacientes con ERC en estadio 5 (n=120): 45 (37,50%) usaban diariamente la seda dental y 86 (71,67%) realizaban enjuagues diarios con colutorios; 3 (2,50%) pacientes presentaban candidiasis oral, en 2 pacientes (1,67%) observamos hipoplasias del esmalte y en 1 (0,83%) erosiones en las caras linguales de incisivos superiores e inferiores posiblemente relacionadas con el vómito; finalmente 29 (24,17%) pacientes eran portadores de prótesis completas bimaxilares. Al estudiar las características periodontales en pacientes con ERC en estadio 5 y compararlas con las del grupo control (no fueron registradas en 29 pacientes con ERC portadores del prótesis completas bimaxilares y en 2 del grupo control por el mismo motivo), observamos que los pacientes con ERC presentaban un menor número de dientes en boca y un mayor: índice de sangrado, CPTIN, nivel clínico de encía insertada y profundidad de sondaje con diferencias estadísticamente significativas (p<0,001 en todas las variables). Estos pacientes, también mostraron un mayor número total de bolsas periodontales de profundidades ≥4 mm y ≥6 mm con diferencias significativas al compararlo con el grupo control (p=0,003 y p=0,004, respectivamente). Finalmente, el porcentaje de pacientes con enfermedad periodontal severa fue también mayor en el grupo de estudio (16,49%) que en el control (4,23%), con diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) (Tabla 8). Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 63 Tabla 8: Comparación de características periodontales entre los grupos de estudio (Test t- Student y Pearson χ2). Características periodontales Pacientes en hemodiálisis Grupo control sano p- valor (n=91) (n=118) Número de dientes: media ± DT * 18,25 ± 9,32 25,48 ± 6,18 <0,001 Índice de sangrado: media ± DT 33,98 ± 33,28 10,72 ± 16,78 <0,001 CPTIN: media ± DT 1,43 ± 1,48 0,50 ± 1,02 <0,001 CAL ** (mm): media ± DT 1,77 ± 0,81 1,15 ± 0,41 <0,001 PD *** (mm): media ± DT 2,33 ± 1,07 1,76 ± 0,71 <0,001 Número de bolsas≥ 4 mm: media ± DT 2,24 ± 4,62 0,70 ± 2,59 0,003 Número de bolsas≥ 6 mm: media ± DT 0,45 ± 1,33 0,07 ± 0,41 0,004 Enfermedad periodontal: n (%) <0,001 Ninguna 34 (37,36) 95 (80,51) Media 24 (26,37) 13 (11,03) Moderada 18 (19,78) 5 (4,23) Severa 15 (16,49) 5 (4,23) * DT = desviación típica; ** CAL = Nivel de inserción clínica; *** PD = Profundidad de sondaje Cuando valoramos la posible presencia xerostomía en pacientes con ERC en estadio 5 y la comparamos con el grupo control, observamos que las 8 dimensiones de estudio para cuantificar la sensación subjetiva de boca seca por el paciente mediante EVAs, fueron puntuadas de forma más alta en los pacientes hemodializados con diferencias estadísticamente significativas respecto al control en todas las preguntas excepto en la sensación de falta de saliva en boca y en la sensación de tener los labios secos (p=0,111 y p=0,141, respectivamente) (Tabla 9). Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 64 Tabla 9: Comparación del cuestionario validado EVA (puntuaciones para boca seca) entre los grupo de estudio (t de Student). EVAs (cm) Pacientes en hemodiálisis (n=120) Grupo control sano (n=120) p-valor media ± DT * media ± DT Dificultad para hablar 25,78 ± 21,57 18,07 ± 16,69 0,002 Dificultad para tragar 27,03 ± 23,44 17,61 ± 17,26 <0,001 Falta de saliva en boca 42,75 ± 25,81 38,23 ± 17,17 0,111 Sequedad oral 41,88 ± 27,25 28,70 ± 16,55 <0,001 Sequedad de garganta 36,43 ± 27,39 30,26 ± 17,89 0,040 Sequedad de labios 38,71 ± 26,76 34,25 ± 19,48 0,141 Sequedad de lengua 38,41 ± 27,58 28,38 ± 16,39 0,001 Nivel de sed 54,96 ± 27,02 39,99 ± 19,46 <0,001 * DT = desviación típica Del mismo modo, al analizar la posible presencia de sialopenia mediante cuantificación salival a través de la sialometría en pacientes con ERC en estadio 5 y compararla con la del grupo control, observamos una menor cantidad de drenaje salival en los pacientes hemodializados, con diferencias estadísticamente significativas respecto al control (p<0,001) (Tabla 10). Tabla 10: Comparación de los resultados en sialometría (saliva no estimulada) entre los grupos de estudio (t de Student). Pacientes en hemodiálisis (n=120) Grupo control sano (n=120) p-valor media ± DT * media ± DT Sialometría (ml/15 min) 6,11 ± 6,11 12,51 ± 5,38 <0,001 * DT = desviación típica Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 65 Al estudiar la calidad de vida oral en pacientes con ERC en estadio 5 y compararlas con las de un grupo control, encontramos puntuaciones más altas (peor calidad de vida) en 4 de las 7 dimensiones estudiadas, con diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control para limitación funcional (p=0,007), dolor físico (p=0,001) y discapacidad física (p<0,001). Finalmente, la puntuación global del cuestionario mostró peor calidad de vida oral en los pacientes con ERC con diferencias estadísticamente significativas (p=0,042) (Tabla 11). Tabla 11: Comparación de la calidad de vida entre los grupos de estudio (t de Student). OHIP-14 Pacientes en hemodiálisis (n=120) Grupo control sano (n=120) p-valor media ± DT * media ± DT Limitación funcional 1,86 ± 1,81 1,27 ± 1,48 0,007 Dolor físico 2,17 ± 2,31 1,29 ± 1,56 0,001 Disconfort psicológico 2,08 ± 1,89 2,03 ± 1,88 0,811 Discapacidad física 1,94 ± 2,14 0,98 ± 1,72 <0,001 Discapacidad psicológica 0,88 ± 1,45 0,95 ± 1,32 0,711 Discapacidad social 0,74 ± 1,35 0,90 ± 1,17 0,334 Minusvalía 0,68 ± 1,38 0,91 ± 1,58 0,242 Puntuación total 10,34 ± 9,09 8,27 ± 6,39 0,042 * DT = desviación típica Cuando determinamos el estado de ansiedad-depresión en pacientes con ERC en estadio 5 y lo comparamos con el grupo control, observamos valores más altos en los pacientes hemodializados tanto para ansiedad como para depresión, mostrando diferencias estadísticamente significativas respecto a la depresión (p<0,001) (Tabla 12). Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 66 Tabla 12: Comparación entre Ansiedad-Depresión entre los grupos de estudio (t de Student). HDA * Pacientes en hemodiálisis (n=120) Grupo control sano (n=120) p-valor media ± DT ** media ± DT Depresión 7,95 ± 5,36 2,43 ± 2,65 <0,001 Ansiedad 6,39 ± 4,11 5,85 ± 3,61 0,279 * HDA = Escala hospitalaria Ansiedad-Depresión; ** DT = desviación típica Para estudiar la posible influencia del tiempo en tratamiento con hemodiálisis en los pacientes con ERC en estadio 5 (n=120) sobre las características periodontales, xerostomía y sialopenia, calidad de vida oral y el estado de ansiedad-depresión, dividimos la muestra en 5 grupos: pacientes con <1 año de tratamiento, entre 1 y 2,9 años de tratamiento, entre 3 y 4,9 años de tratamiento, entre 5 y 9,9 años de tratamiento y ≥10 años. Debido a la posible influencia de la edad en las variables de estudio, comprobamos la homogeneidad de los cinco grupos respecto a dicha variable, observando que eran homogéneos (p=0,283) (Tabla 13). Tabla 13: Homogeneidad de la duración de la diálisis en relación a la edad (test de ANOVA). Características <1 año 1-2,9 años 3-4,9 años 5-9,9 años ≥10 años p-valor (n=14) (n=13) (n=27) (n=43) (n=23) Edad: media ± DT * 70,71 ± 10,14 64,77 ± 13,02 67,78 ± 9,06 71,98 ± 12,13 70,91 ± 12,93 0,283 * DT = desviación típica Al analizar la influencia del tiempo en tratamiento con hemodiálisis sobre las características periodontales de pacientes con ERC en estadio 5, detectamos un mayor: índice de sangrado, CPTIN, nivel clínico de encía insertada y profundidad de sondaje en pacientes con ≥10 años en hemodiálisis, aunque sin diferencias estadísticamente significativas respecto al resto de Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 67 grupos (p=0,776, p=0,072, p=0,433 y p=0,180, respectivamente). Estos pacientes, también mostraron un mayor número total de bolsas periodontales de profundidades ≥4 mm y ≥6 mm, sin diferencias significativas (p=0,511 y p=0,945, respectivamente). Finalmente, el porcentaje de pacientes con enfermedad periodontal severa fue también mayor en el grupo con ≥10 años en hemodiálisis (52,17%), aunque sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,497) (Tabla 14). Tabla 14: Influencia de la duración de la diálisis con las características periodontales (test de ANOVA y Pearson χ2). Características periodontales <1 año 1-2,9 años 3-4,9 años 5-9,9 años ≥10 años p-valor (n=14) (n=13) (n=27) (n=43) (n=23) Número de dientes: media ± DT * 18,00 ± 7,18 21,70 ± 6,86 18,70 ± 9,05 16,07 ± 8,12 19,02 ± 15,01 0,656 Índice de sangrado: media ± DT 29,82 ± 31,99 24,13 ± 34,91 32,24 ± 33,92 38,07 ± 32,89 38,07 ± 35,93 0,776 CPTIN: media ± DT 0,75 ± 1,21 0,80 ± 1,47 1,22 ± 1,41 1,82 ± 1,53 1,92 ± 1,44 0,072 CAL ** (mm): media ± DT 1,62 ± 0,85 1,46 ± 0,46 1,71 ± 0,83 1,85 ± 0,83 2,05 ± 0,86 0,433 PD *** (mm): media ± DT 1,86 ± 1,12 2,08 ± 1,06 2,15 ± 1,03 2,59 ± 1,11 2,61 ± 0,91 0,180 Número de bolsas≥ 4 mm: media ± DT 0,58 ± 2,02 1,90 ± 4,53 2,17 ± 5,06 2,33 ± 4,74 3,92 ± 5,31 0,511 Número de bolsas≥ 6 mm: media ± DT 0,50 ± 1,73 0,40 ± 1,26 0,26 ± 1,25 0,52 ± 1,25 0,62 ± 1,51 0,945 Enfermedad periodontal: n (%) 0,497 Ninguna 7 (50,00) 6 (46,15) 9 (33,34) 9 (20,47) 3 (13,04) Media 3 (21,42) 2 (15,38) 6 (22,22) 12 (27,91) 3 (13,04) Moderada 3 (21,42) 3 (23,09) 6 (22,22) 11 (25,81) 5 (21,75) Severa 1 (7,16) 2 (15,38) 6 (22,22) 11 (25,81) 12 (52,17) * DT = desviación típica; ** CAL = Nivel de inserción clínica; *** PD = Profundidad de sondaje Cuando estudiamos la influencia del tiempo en tratamiento con hemodiálisis sobre la xerostomía en pacientes con ERC en estadio 5, observamos que en 5 (dificultad para hablar, dificultad para tragar, falta de saliva en boca, sequedad oral y sensación de sequedad de labios) de las 8 dimensiones estudiadas la mayor puntuación de los EVAS apareció en los pacientes con ≥10 años hemodializados, aunque no observamos diferencias estadísticamente significativas con el resto de los grupos (p=0,610, p=0,260, p=0,910, p=0,805 y p=0,940, respectivamente). En otras 2 dimensiones Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 68 (sensación de sequedad de lengua y sequedad de garganta) la mayor puntuación apareció en pacientes hemodializados entre 5 y 9,9 años y entre 3 y 4,9 años respectivamente, aunque sin diferencias significativas respecto al resto de grupos (p=0,999 y p=0,303, respectivamente) y finalmente, en la dimensión nivel de sed, la mayor puntuación la encontramos en los pacientes hemodializados entre 1 y 2,9 años, también sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,543) (Tabla 15). Tabla 15: Influencia de la duración de la diálisis con el cuestionario validado EVA (puntuaciones para boca seca) (Test de ANOVA). EVAs (cm) <1 año 1-2,9 años 3-4,9 años 5-9,9 años ≥10 años p-valor (n=14) (n=13) (n=27) (n=43) (n=23) media ± DT * media ± DT media ± DT media ± DT media ± DT Dificultad para hablar 19,71 ± 18,79 25,23 ± 21,28 25,74 ± 19,23 24,95 ± 23,01 31,39 ± 23,57 0,610 Dificultad para tragar 15,43 ± 13,83 28,46 ± 18,23 24,78 ± 20,31 28,79 ± 24,69 32,65 ± 29,92 0,260 Falta de saliva en boca 39,79 ± 21,44 41,54 ± 23,91 43,37 ± 20,85 41,35 ± 28,39 47,13 ± 30,58 0,910 Sequedad oral 36,77 ± 27,71 39,46 ± 29,31 41,19 ± 20,76 41,47 ± 29,44 47,74 ± 29,61 0,805 Sequedad de garganta 24,00 ± 18,31 34,77 ± 30,03 43,78 ± 28,11 36,58 ± 28,05 36,04 ± 27,71 0,303 Sequedad de labios 37,57 ± 27,27 35,08 ± 28,07 37,22 ± 22,22 39,12 ± 28,65 42,43 ± 28,81 0,940 Sequedad de lengua 36,86 ± 26,34 37,77 ± 29,51 38,78 ± 23,77 38,93 ± 29,62 38,30 ± 29,76 0,999 Nivel de sed 55,50 ± 32,99 63,92 ± 17,51 58,89 ± 22,12 51,79 ± 30,46 50,87 ± 26,15 0,543 * DT = desviación típica Al valorar la influencia de los años en tratamiento con hemodiálisis sobre la sialometría de pacientes con ERC en estadio 5, hayamos menores niveles de saliva en pacientes en tratamiento entre 5 y 9,9 años y en los que estaban hemodializados durante ≥10 años, sin obtener diferencias estadísticamente significativas respecto al resto de grupos (p=0,080) (Tabla 16). Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 69 Tabla 16: Influencia de la duración de la diálisis con los resultados de la sialometría (saliva no estimulada) (Test de ANOVA). <1 año 1-2,9 años 3-4,9 años 5-9,9 años ≥10 años p-valor (n=14) (n=13) (n=27) (n=43) (n=23) media ± DT * media ± DT media ± DT media ± DT media ± DT Sialometría (ml/15 min) 6,85 ± 5,16 8,48 ± 10,29 8,00 ± 5,22 4,53 ± 5,19 5,08 ± 5,54 0,080 * DT = desviación típica Al estudiar la influencia de los años en tratamiento con hemodiálisis sobre la calidad de vida oral de pacientes con ERC en estadio 5, no observamos puntuaciones más altas (peor calidad de vida) en ninguna de las 7 dimensiones estudiadas en el grupo de pacientes con ≥10 años de tratamiento; sin embargo en 4 dimensiones (dolor físico, disconfort psicológico, discapacidad física y discapacidad social) las puntuaciones más altas fueron encontradas en pacientes con <1 año en hemodiálisis y en la dimensión limitación funcional, la puntuación más alta apareció en pacientes hemodializados entre 1 y 2,9 años. Finalmente, el valor resumen del test (puntuación total) señaló que el grupo de pacientes con peor calidad de vida oral era el compuesto por los hemodializados durante <1 año. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las 8 dimensiones (Tabla 17). Tabla 17: Influencia de la duración de la diálisis con la calidad de vida (Test de ANOVA). OHIP-14 <1 año 1-2,9 años 3-4,9 años 5-9,9 años ≥10 años p-valor (n=14) (n=13) (n=27) (n=43) (n=23) media ± DT * media ± DT media ± DT media ± DT media ± DT Limitación funcional 1,57 ± 1,69 2,15 ± 1,91 1,89 ± 1,92 1,84 ± 1,78 1,87 ± 1,89 0,952 Dolor físico 2,79 ± 3,19 2,38 ± 2,29 2,22 ± 2,35 1,88 ± 1,97 2,13 ± 2,28 0,782 Disconfort psicológico 3,00 ± 2,54 1,85 ± 2,07 2,15 ± 1,65 1,86 ± 1,53 2,00 ± 2,19 0,390 Discapacidad física 2,86 ± 3,37 1,62 ± 2,06 2,11 ± 1,96 1,81 ± 2,01 1,61 ± 1,67 0,449 Discapacidad psicológica 1,43 ± 1,95 1,46 ± 1,76 0,74 ± 1,34 0,70 ± 1,24 0,74 ± 1,38 0,270 Discapacidad social 1,29 ± 1,93 1,15 ± 1,99 0,63 ± 1,18 0,53 ± 0,91 0,70 ± 1,39 0,327 Minusvalía 1,07 ± 1,38 1,38 ± 2,32 0,22 ± 0,69 0,53 ± 1,12 0,87 ± 1,61 0,077 Puntuaciones totales 14,00 ± 14,17 12,00 ± 10,34 9,96 ± 8,63 9,12 ± 7,48 9,91 ± 7,87 0,472 Resultados Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 70 * SD = desviación típica Por último, cuando valoramos la influencia de los años en tratamiento con hemodiálisis sobre el estado de ansiedad-depresión de pacientes con ERC en estadio 5, detectamos puntuaciones más altas para la depresión (9,00 ± 5,35) y la ansiedad (8,15 ± 4,63) en pacientes que llevaban entre 1 y 2,9 años en tratamiento con hemodiálisis, aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas con el resto de grupos (p=0,887 y p=0,510, respectivamente) (Tabla 18). Tabla 18: Influencia de la duración de la diálisis con la Ansiedad-Depresión (Test de ANOVA). HDA * <1 año 1-2,9 años 3-4,9 años 5-9,9 años >10 años p-valor (n=14) (n=13) (n=27) (n=43) (n=23) media ± DT ** media ± DT media ± DT media ± DT media ± DT Depresión 6,86 ± 3,52 9,00 ± 5,35 8,15 ± 4,88 8,00 ± 5,81 7,70 ± 6,18 0,887 Ansiedad 6,36 ± 4,06 8,15 ± 4,63 6,63 ± 4,15 5,84 ± 3,97 6,17 ± 4,09 0,510 * HDA = Escala hospitalaria Ansiedad-Depresión; ** DT = desviación típica Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 72 6.- DISCUSIÓN Actualmente, debido a los avances en medicina interna y nefrología, se ha observado un aumento de pacientes con nefropatía terminal que constituyen un verdadero problema socioeconómico y sanitario de considerable magnitud. Según datos del Registro Español de Enfermos Renales del 2013, la prevalencia de enfermos renales que están sometidos a diálisis o TR es relativamente frecuente, siendo de 1122,3 pacientes por millón de habitantes/ año. Las dos causas más comunes de insuficiencia renal y que están asociadas a un alto riesgo de mortalidad son hipertensión y diabetes (Parmar, 2002). En nuestro estudio con una muestra de 120 pacientes en HD encontramos que la nefritis intersticial, con un porcentaje del 42,50%, fue la primera causa de fallo renal crónico. Resultado que coincide con el estudio realizado por Gavaldá y cols., que en 1999 incluían una muestra de 105 pacientes en hemodiálisis, y se encontró que la causa más frecuente fue la nefritis intersticial con un 28,9% (Gavaldá y cols., 1999). Las nefritis intersticiales corresponden casi siempre a manifestaciones secundarias de enfermedades generales como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, estados sépticos infecciosos (infecciones virales, escarlatina, difteria, sífilis, toxoplasmosis, brucelosis y otras), o a la ingesta de medicamentos (penicilina, antibióticos, diuréticos, AINES, etc.) (Diaz y cols., 1994). En el 2005 los autores Snyder y Pendergraph , accedieron a la base de datos renal de EEUU, y observaron que el 40-60% de los pacientes que progresan a un estadio final 5 tenía diabetes, y menos de un 10% glomerulonefritis (Snyder y Pendergraph, 2005), porcentaje que coincide con nuestro estudio, donde un 9,17% constituye la glomerulonefritis primaria como causa del fallo renal. La mayoría de pacientes con ERC están sujetos a determinadas medidas dietéticas, con el objetivo de mantener su concentración plasmática en los valores adecuados y una monitorización de la ingesta energética para prevenir su malnutrición, por ello, es frecuente encontrar un aporte vitamínico Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 73 adicional para complementar su dieta. En nuestro estudio, los fármacos más consumidos fueron los complejos vitamínicos (20%), fármaco que coincide con multitud de estudios que concluyen con la necesidad de suplementar la dieta de los pacientes en diálisis para disminuir la inflamación y el estrés oxidativo al que están sometidos, factores que provocan daño cardiovascular (Izquierdo y cols., 2012; Ahmadi y cols., 2013; Himmelfarb y cols., 2014; Marques de Mattos y cols., 2014; Yang y cols., 2014; Kimizis y cols., 2014; Naseri y cols., 2015). Otros fármacos consumidos con más frecuencia en nuestro estudio fueron las estatinas (19,17%), que actúan sobre el metabolismo lipídico diminuyendo sus niveles en sangre. Como señalan numerosos autores, las estatinas disminuyen el riesgo de muerte, ataque al corazón y derrame cerebral en personas con ERC e hipercolesterolemia (Fink y cols., 2012; Sanguankeo y cols., 2015; Aftab y cols., 2015; Baigent, 2015; Shahbazian y cols., 2015). En el estudio de Klassen y Krasko, los fármacos consumidos con más frecuencia fueron los antihipertensivos, en casi un 75%, cifra superior a la encontrada en nuestro estudio. Los inhibidores de la bomba de protones y los antihipercalcémicos fueron los últimos fármacos más consumidos por los pacientes de nuestro estudio (15,83%), utilizados para la reducción de jugos gástricos, inhibir la pérdida ósea y aumentar la capacidad del riñón para eliminar el calcio respectivamente. Estos fármacos previenen de complicaciones tan habituales como reflujo gastrointestinal y osteodistrofia renal. En la literatura encontramos considerables artículos científicos que indican un mayor consumo de estos fármacos en pacientes renales (Ishida y cols., 1991; Cagna y cols., 1986; Carney y Epstein, 1985; Kitoh, 1980; Feletti y Bonomini, 1979; Strid y cols., 2009; Song y cols., 2015; de Francisco, 2002). Los enfermos con ERC presentan alteraciones en los parámetros bioquímicos en relación con la enfermedad que ha producido la insuficiencia renal y las debidas propiamente al deterioro progresivo de la función renal (Hernando Avendaño y cols., 1997). Más de la mitad de nuestros pacientes presentaron valores bajos en células rojas, hemoglobina y hematocrito, que indican la existencia de anemia. Multitud de estudios describen la presencia de Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 74 anemia en pacientes en HD, donde la causa principal es la disminución en la secreción de la eritropoyetina, así como otros factores coexistentes, tales como la deficiencia de hierro y las pérdidas de sangre (Turco, 1995; Foley y Parfrey, 1998; Gallieni, 1998). Otro parámetro que hemos encontrado alto es el porcentaje de basófilos (91,67%), que indica un estado inflamatorio crónico. La inflamación es común en los pacientes con ERC (Bergstrom y Lindholm, 2000; Kaysen, 2001). Diversos estudios han descrito un aumento en los valores de basófilos, propio de la respuesta inflamatoria del organismo, por el procedimiento de HD, que implica el contacto entre la sangre periférica y la superficie de las membranas del dializador, y pueden llevar a alteraciones en las vías de la inmunidad innata y adaptativa (Aljadi y cols., 2014; Kessler y cols., 1984), además de ocasionar prurito generalizado (Hamilton y Adkinson, 1984; Combs y cols., 2015). Cabía esperar que el 100% de nuestros pacientes tuvieran los valores de creatinina y urea alta, ya que es un signo de deterioro crónico renal y sus riñones no son capaces de realizar las funciones correctas, es por ello que necesiten un tratamiento sustitutivo como la diálisis (Asaba y cols., 1979; Ireland y Cass, 1972; Kulatilake y cols., 1969). De hecho, también encontramos valores altos de glucosa en el 70% de ellos, debido a que no puede ser catabolizada correctamente por el riñón. Con frecuencia, se encuentra una resistencia insulínica en pacientes renales terminales (Sit y cols., 2005), y el adecuado control del nivel de glucosa en sangre es necesario para disminuir el riesgo de mortalidad (Shurraw y cols., 2010). En nuestro estudio también encontramos a un 96,66% de los pacientes con valores altos de parathormona, coincidiendo con los obtenidos en la literatura científica, que definen, que al no ser catabolizada correctamente por el riñón, alarga su vida media y se encuentra aumentada en sangre (Obrador- Vera, 2012), así como ser un signo del hiperparatiroidismo secundario a la osteodistrofia renal (Cushner y Adams, 1985; Fournier y cols., 1998; Piraino y cols., 1986). Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 75 Se ha asociado la condición de estado inflamatorio con la presencia simultánea de alteraciones en diferentes marcadores analíticos como la disminución en la síntesis de albúmina y porcentaje de saturación de la transferrina (marcadores inversos de fase aguda) y la elevación en los niveles séricos de ferritina (De Mutsert y cols., 2009). Dicho estudio coincide con nuestros pacientes en HD, donde observamos que hay un 61,67% con la ferritina en valores altos, y un 95% con disminución del porcentaje de transferrina, aunque los valores de albúmina se encontraban normales en la mayoría de ellos (95,83%). Otro marcador representativo de la inflamación sistémica es la proteína C reactiva que está asociada con enfermedad cardiovascular y mortalidad en la población con ERC. La encontramos en unos valores altos mayores de 5mg/dL en el 51,67% de nuestros pacientes. Resultados similares se encontró en el estudio de Kshirsagar y cols., donde un 51% tenían valores mayores de 6mg/dL, pero no lograron establecer una relación entre la enfermedad periodontal y este marcador, por el contrario, sí con valores bajos de albúmina sérica (Kshirsagar y cols., 2007). Por otro lado, la elevada supervivencia actual del paciente en hemodiálisis (52% hasta 5 años), ha hecho que se pongan de manifiesto complicaciones crónicas como la elevada prevalencia de malnutrición en los enfermos, así como la importancia de la situación nutricional en la morbi- mortalidad que presentan. La causa de desnutrición proteico-calórica es multifactorial, aunque procesos de inflamación crónica asociada a la técnica de diálisis cobran cada vez más relevancia. En el estudio de Palomares Bayo y cols., se evaluaron las variaciones de distintos parámetros bioquímicos nutricionales (proteínas totales, albúmina plasmática, transferrina y colesterol total) de 73 pacientes en hemodiálisis durante un año de seguimiento concluyendo un descenso estadísticamente significativo de todos los parámetros (Palomares Bayo y cols., 2008). En nuestro estudio a pesar de que el 95% tenían los valores altos de transferrina, observamos valores normales de proteínas totales, albúmina y colesterol total en más del 95% en el momento de la analítica. Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 76 Con respecto a los resultados de la serología, la totalidad de los pacientes en HD no presentaran ninguna enfermedad infecciosa de transmisión sanguínea como la hepatitis o VIH, únicamente 7 pacientes habían estado en contacto con el virus de la hepatitis B pero no eran portadores ni potencialmente contagiosos. Estudios como el de Ortega Rolando describen que los pacientes en HD tienen una mayor prevalencia de hepatitis C que la población general, siendo así en España hasta de un 22% de entre todos los pacientes hemodializados, por lo que la estricta adherencia a las recomendaciones universales para el control de infecciones es más que necesaria (Ortega Rolando, 2010). Frecuencia más alta lo constató otro estudio de Cabezas Niubó y cols., donde de 138 pacientes en HD, 2 pacientes resultaron con AgsHB positivo, 72 anti-VHC positivo y 8 que presentaron coinfección de ambos virus B y C, destacando que el tiempo de HD y el número de transfusiones tenía una relación directamente proporcional con los pacientes infectados (Cabezas Niubó y cols., 2010). La prevalencia del VIH es más baja, como muestra la encuesta que se realizó en 50 centros de diálisis de España, donde de un total de 4962 pacientes, sólo el 1,15% resultó positivo para el VIH (Barril y cols., 2005). Nuestra muestra de estudio presentó candidiasis oral en 3 pacientes (2,50%), un porcentaje menor del encontrado en la literatura, donde las queilitis angulares han sido halladas en más de un 4% de pacientes que reciben diálisis o receptores de aloinjertos (King y cols., 1994; Klassen y Krasko, 2002). Las infecciones por Cándida y las estomatitis urémicas con un porcentaje tan alto como del 37% son, en otros estudios, lesiones características de los pacientes con ERC (Westbrook, 1978; Sowell, 1982; Cali y cols., 1986; Levy, 1988). En una muestra de 105 pacientes en HD, Gavaldá y cols. encontraron 6 pacientes con candidiasis frente a 2 del grupo control (Gavaldá y cols., 1999). En otro estudio más reciente de Gautam y cols., encontraron candidiasis en el 8,3% (Gautam y cols., 2014). Otros autores describen además estomatitis urémicas hiperqueratósicas coexistentes con candidiasis, una lesión menos frecuente que desaparece espontáneamente en 2-3 semanas después de estabilizar al paciente (Antoniades y cols., 2006; De Rossi y Glick, 1996). La candidiasis oral en los pacientes con ERC se puede dar por diversos factores que los pueden Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 77 inmunosuprimir como deficiencias nutricionales, alteraciones en la producción y función de la serie blanca e ingerir ciertos medicamentos como corticoides (Kho y cols., 1999). Otro factor que los predispone a contraer esta infección es el bajo flujo salival que presentan y el grado de estrés que cursan debido a su enfermedad. Las lesiones se verán ulcerosas y van acompañadas muchas veces de pseudoplacas que se pueden desprender (Kaushik y cols., 2013). Encontramos hipoplasias del esmalte en 2 de nuestros pacientes (1,67%), patología frecuentemente encontrada en la literatura debido a alteraciones en el metabolismo del calcio y del fósforo, aunque es más común en el paciente nefrótico pediátrico, donde los autores la han encontrado en un porcentaje mayor del 20% (Bublitz y cols., 1981; Wolff y cols., 1985; Koch y cols., 1999; Nunn y cols., 2000;). La severidad de estas lesiones dentales está relacionada con la edad del paciente y el tiempo transcurrido desde la presentación de los desórdenes metabólicos, la ERC y el tratamiento con hemodiálisis (Davidovich y cols., 2005). Las erosiones en la superficie lingual de los dientes es otro fenómeno producido por las regurgitaciones y vómitos inducidos por la uremia y la medicación, así como las sesiones de HD, y las encontramos en 1 paciente de nuestra muestra. En el estudio realizado por Klassen y Krasko, estas erosiones fueron más comunes de lo esperado, quizás por la sospecha de varios pacientes con bulimia que debido a las restricciones dietéticas, estaban obligados a purgarse determinados alimentos prohibidos (Klassen y Krasko, 2002). La periodontitis es el resultado de la infección e interacción de especies bacterianas concretas capaces de desarrollar una respuesta inmune en pacientes susceptibles. Se caracteriza por la formación de bolsas periodontales colonizadas por bacterias gram-negativas y especies anaeróbicas que provocan un intenso infiltrado inflamatorio de células incluyendo mediadores inflamatorios como las prostaglandinas, interleucinas o TNF (factor de necrosis tumoral). Diferentes estudios han demostrado que la periodontitis severa puede precipitar una respuesta inflamatoria aguda y que una terapia periodontal Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 78 efectiva puede disminuir los marcadores sistémicos de la inflamación (Kshirsagar y cols., 2007). Respecto a nuestras características periodontales, encontramos que en los pacientes con ERC habían 29 pacientes edéntulos (24,17%). El porcentaje de edentulismo en pacientes en HD parece importante, así en un estudio realizado por Klassen JT y Krasko BM, encontraron un resultado superior, con 53 pacientes edéntulos (36%) (Klassen y Krasko, 2002). En otro de Bots y cols., se observa que la frecuencia de edentulismo total en un colectivo de pacientes incluidos en un programa de HD fue del 23%, un porcentaje más similar al nuestro (Bots y cols., 2006). Del mismo modo, Sobrado Marinho y cols. evaluaron un grupo de estudio de 50 pacientes con ERC, y encontraron un porcentaje del 24% de pacientes renales totalmente edéntulos (Sobrado Marinho y cols., 2007). En la literatura científica encontramos numerosos estudios que describen una alta prevalencia de gingivitis y periodontitis en pacientes en HD, aunque existe una controversia en relación a su menor o mayor prevalencia al compararla con la población sana. Si observamos nuestros resultados, encontramos que existían peores características periodontales, con diferencias estadísticamente significativas en todos los parámetros: índice de sangrado, índice CPTIN, nivel clínico de encía insertada y profundidad de sondaje (p<0,001). Dichos resultados coinciden con el estudio de Cenzig y cols., donde establecen un valor de p<0,010 para los mismos parámetros periodontales (Cenzig y cols., 2009). En el ensayo de Sobrado y cols., concluyen que hay una mayor prevalencia estadísticamente significativa de placa supragingival (p=0,006), más dientes con pérdida de inserción (p<0,001) y más ausencias dentarias (p=0,002) que los controles sanos (Sobrado y cols., 2007). Nuestro estudio además mostró un mayor número de bolsas ≥ 4 mm y bolsas mayores de 6mm con diferencias significativas (p= 0,003 y p=0,004 respectivamente), y el porcentaje de pacientes con enfermedad periodontal severa fue significativamente mayor en pacientes en HD que en control (p<0,001). Coincide con diversos estudios que concluyen que la prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes con ERC está incrementada (Gautam y Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 79 cols., 2014; Naugle y cols., 1998; Bots y cols., 2006; Chen y cols., 2006; Cenzig y cols., 2009). Por otro lado, encontramos multitud de estudios que sólo llegan a observar diferencias estadísticamente significativas en otras características como el índice de placa o cálculo. En la bibliografía, encontramos 2 estudios realizados en España, como el ensayo de Gavaldá y cols., donde concluyen que el índice de placa y cálculo es significativamente mayor en los pacientes en HD que los controles (p<0,001), sin embargo el índice CAO y la pérdida de inserción periodontal es similar en ambos (Gavaldá y cols., 1999). Por otro lado, Castillo y cols. realizaron su estudio sobre 52 pacientes en HD y 52 controles y establecieron que no hay diferencias significativas entre el índice de sangrado, número de dientes y porcentaje de dientes con pérdida de inserción periodontal mayor de 3mm entre ambos grupos, pero sí en el índice de placa (p<0,001), por lo que concluyeron que había diferencias significativas en el grado de higiene oral entre ambas muestras (Castillo y cols., 2007). En otros estudios como el de Bots y cols., donde incluyeron diferentes parámetros periodontales como bolsas periodontales >4mm o sangrado, y encontraron que no existían diferencias significativas salvo en el número de dientes con cálculo, que era mayor en pacientes en HD (p<0,050) (Bots y cols., 2006). Igualmente, nuestro estudio no coincide con el de Sincar y cols., donde aspectos periodontales son parecidos en ambos grupos y sólo hay diferencia estadísticamente significativa en el número de dientes con cálculo (Sincar y cols., 2012). En otro estudio realizado por Klassen y Krasko, el porcentaje de gingivitis alcanza un 99% y un 77% en el índice de placa, pero no hay inclusión de un grupo control (Klassen y Krasko, 2002). Un estudio de Marakoglu y cols., en 2003 establece que la inmunosupresión no parece ser un factor de riesgo para tener una destrucción severa periodontal, ya que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los índices gingivales, de placa y profundidad de sondaje entre las muestras (Marakoglu y cols., 2003). La xerostomía es la sensación subjetiva de sequedad en la boca evaluada directamente por medio de cuestionarios sobre la experiencia de tal condición oral. La hipofunción de las glándulas salivales se determina mediante Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 80 la sialometría en la que obtenemos una velocidad de flujo salival inferior al umbral clínico normal. La concordancia entre ambas entidades puede o no estar establecida, es decir, a menudo encontramos individuos que tienen sensación subjetiva de sequedad oral pero no han reducido de forma detectable su velocidad de flujo salival mientras que existen individuos con hipofunción salival pero que están asintomáticos (Thomson y cols., 2006). La xerostomía es una condición clínica que afecta la calidad de vida incluso de los más jóvenes (Thomson y cols., 2006). La asociación de xerostomía con la ERC puede indicar disfunción de las glándulas salivales, pero también puede provenir de desórdenes psicológicos. Algunos autores que han demostrado tal asociación sugieren que este síntoma podría ser provocado por el consumo de medicamentos xerostomizantes y condiciones de ansiedad o depresión (Bergdahl y cols., 1997). En el presente estudio, observamos que había diferencias significativas respecto a la sensación subjetiva de boca seca que padecen nuestros pacientes en HD comparándolos con los pacientes control, con la particularidad de que existían diferencias muy significativas para las cuestiones que hacen referencia a la dificultad de tragar, sequedad oral y nivel de sed (p<0,001). Por el contrario, los únicos aspectos que no tienen diferencias significativas son los relacionados con la ausencia de saliva en boca y sequedad de labios (p=0,111 y p=0,141 respectivamente). En el artículo de Klassen y Krasko., describen que en una muestra de 147 pacientes dializados existen diferentes problemas orales, entre ellos, la sequedad oral subjetiva, con un resultado total de 96 pacientes aunque no incluyen la medición clínica de la tasa de flujo salival (Klassen y Krasko, 2002). En la muestra estudiada por De la Rosa García y cols. comprobaron que existe una frecuencia de xerostomía del 44% en pacientes con ERC, pero sin diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo de diabetes mellitus sin ERC (De la Rosa García y cols., 2008). Si examinamos nuestros resultados obtenidos con la sialometría para saliva no estimulada, nos encontramos que también habían diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p<0,001). Es presumible Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 81 que haya una relación entre la disminución de flujo salival y la xerostomía y que la propia condición patológica de la ERC lleve a los pacientes a tal situación. En el estudio de Gavaldá y cols, encontraron diferencias muy significativas entre ambos grupos (p<0,001). Al contrario que nosotros, sus resultados obtenidos para la saliva no estimulada, no arrojaron significancia estadística (p=0,500) (Gavaldá y cols., 1999). En otro trabajo de Bots y cols. donde incluyeron a 94 pacientes en HD, estudiaron la saliva media no estimulada y estimulada. La hiposalivación (flujo salival no estimulado < 0.15ml/min) fue encontrada en el 36,2% de los casos. Los datos obtenidos proporcionaron evidencias de que la xerostomía estaba relacionada con la tasa de flujo salival y la sed (Bots y cols., 2004). En la investigación longitudinal que realizaron en el 2006 pudieron concluir que después del trasplante renal, los niveles de xerostomía y sed disminuían, y la tasa de flujo salival no estimulada aumentaba significativamente (p<0,001) (Bots y cols., 2006). Se ha demostrado que la calidad de vida es muy pobre en pacientes con ERC en estadio 5 y puede variar en base al paciente así como la condición de la enfermedad (WHOQOL Group, 1993). La evaluación de la calidad de vida es un elemento esencial de la atención sanitaria, que sirve de ayuda en la toma de medidas necesarias para aumentar el bienestar en los pacientes con ERC. En nuestro estudio optamos por el empleo del cuestionario OHIP-14 (León y cols., 2014) donde obtuvimos una puntuación global que mostró peor calidad de vida oral en los pacientes con ERC (p=0,042). Esta diferencia estadísticamente significativa fue más marcada en lo referente a la limitación funcional, discapacidad y dolor físico. Resultados similares encontramos en el estudio de Guzeldemir y cols., que sobre una muestra de 47 pacientes en HD, a través del cuestionario OHIP-14 se obtuvieron resultados peores en las dimensiones que afectaban a las funciones orales como hablar, tragar o comer y sensibilidad dental y gingival. Un total del 72% de los participantes percibían que su salud oral era regular o pobre, sin embargo, se encontró que no era una preocupación importante para ellos (Guzeldemir y cols., 2009). En otro trabajo más reciente de Hajian-Tilaki y cols., en una muestra de 147 pacientes en HD Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 82 encontraron valores más altos del cuestionario OHIP-14, estableciendo una correlación significante con los problemas dentales y periodontales, aunque al igual que el estudio de Guzeldemir, la atención sobre su salud oral no es una prioridad para ellos y están satisfechos en general con sus condiciones orales (Hajian-Tilaki y cols., 2014). Un gran número de nuestros pacientes con ERC se quejaba a menudo de mal sabor, molestia o dolor en la cavidad oral, derivado de los problemas concomitantes que hemos demostrado tener, así como la insatisfacción en la alimentación que llevaban, tal vez debido a la restricción médica dietética a la que estaban sometidos en diálisis. De un modo u otro, la percepción de bienestar que tenían a nivel oral arrojaba unos resultados que nos hacen plantearnos un seguimiento oral más continuo con una promoción oral adecuada y unas herramientas de evaluación oral para determinar su tratamiento individual. En la actualidad encontramos numerosos estudios que relacionan la duración del tratamiento en HD y los problemas clínicos derivados de la ERC con elevados niveles de ansiedad y depresión, y en ocasiones muchos de los síntomas físicos asociados a la ansiedad y depresión son confundidos con la sintomatología de la ERC, los cuales suelen afectar al sistema gastrointestinal, inmunológico, cardiovascular y piel, y podrían explicarse en parte por el efecto a largo plazo de la anemia, desnutrición y las complicaciones cardiovasculares típicas del enfermo renal (Kusumota, 2005), que conllevan quejas frecuentes de falta de energía, deterioro muscular y esquelético, desaliento y fatiga (Kusumota y cols., 2008). Entre las molestias más frecuentes en el enfermo renal, la literatura indica que son las que afectan al sistema musculo- esquelético (Calls y cols., 2009; Gonzalez y Pizarro, 2009) que pueden explicarse a partir de las alteraciones metabólicas del calcio asociadas a patologías como la osteodistrofia renal. Por otra parte, muchos de los síntomas están asociados también a las complicaciones durante las sesiones de diálisis, y por ello son frecuentes los episodios de hipotensión, calambres musculares, dolor de pecho, náuseas, vómitos, dolor de cabeza y riesgo de infecciones del acceso vascular. La depresión se caracteriza por otro tipo de síntomas pero Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 83 que se solapan a menudo con los problemas urémicos, y se expresa como un estado de ánimo triste, pérdida de interés, trastornos del sueño y del apetito, sentimientos de culpabilidad, falta de concentración, baja autoestima, baja energía, etc., por lo que hay que tener cuidado para su diagnóstico, debiendo centrarse en síntomas de tipo cognitivo. La ansiedad suele estar presente en pacientes en HD, dada la continua incertidumbre que rodea la vida de los pacientes y las numerosas situaciones que han de afrontar. La ansiedad se ha asociado a una menor calidad de vida, es mayor en enfermos de más edad y está incrementada en los primeros meses de la HD (Páez y cols., 2009). En nuestro estudio, por medio de un cuestionario hospitalario de ansiedad-depresión (HDA), que evalúa los niveles de depresión y ansiedad sin tener en cuenta los síntomas de tipo somático, observamos valores más altos en los pacientes hemodializados tanto para ansiedad, como para depresión, con diferencias estadísticamente significativas respecto a la depresión (p<0,001). Resultados similares encontramos en un estudio de Klaric y cols., donde existe una mayor prevalencia de depresión en enfermos crónicos y diálisis crónica respecto a un grupo control (p<0,001), y sin diferencias significativas en la ansiedad (Klaric y cols., 2009). Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes, un aumento en sus niveles de depresión y ansiedad como resultado de un trastorno psíquico dominado por la incertidumbre o el miedo (Novakovic, 2007; Aghanwa y Morakinyo, 1997). En otro estudio de Páez y cols., sobre una muestra de 30 pacientes en HD, comprobaron que los niveles de ansiedad se correlacionaban positivamente con los de depresión. El 56,7% manifestó algún grado de depresión y la ansiedad fue mayor en los enfermos renales crónicos de más edad y durante los primeros meses de hemodiálisis. El grado de depresión fue mayor en los pacientes sin actividad laboral y de edad superior a la media. (Páez y cols., 2009). Estudios como el de Perales-Montilla y cols. sugieren que las variables psicológico-emocionales pueden explicar algunos de los síntomas sin etiología clara en el enfermo renal (Perales-Montilla y cols., 2013), y por ello es importante realizar una evaluación integral que no sólo involucre un exhaustivo Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 84 examen médico, sino también un diagnóstico psicológico a través del cual se intente abordar el nivel de ansiedad-depresión, con el objetivo de brindarle a los pacientes distintas herramientas psicológicas para afrontar la enfermedad y su tratamiento. Se ha demostrado por ejemplo, que los pacientes en HD que realizan ejercicio físico tienen una menor prevalencia de padecer depresión y ansiedad que los pacientes sedentarios (Zhang y cols., 2014; Cuesta-Vargas y Vertedor Corpas, 2012), o que la musicoterapia es efectiva para reducir sus niveles y mejorar su calidad de vida (Kim y cols., 2006). Uno de nuestros objetivos fue determinar el efecto que tiene la duración de la terapia en HD con el estado de salud periodontal de nuestros pacientes. Del mismo modo que hicieron Cenzig y cols. en el 2009, dividimos la muestra en cinco subgrupos: pacientes que estaban en HD menos de 1 año, entre 1 y menos de 3 años, entre 3 y menos de 5 años, entre 5 y menos de 10 años y por último los que estaban sometidos a HD más de 10 años. En el estudio realizado por Cenzig y cols. las variables periodontales de índice de placa, gingival y profundidad de sondaje revelaron variaciones no significativas en el primer periodo de 5 años (p>0,050), un incremento significativo en el segundo periodo de 5 y un aumento mucho más significativo en los pacientes de más de 10 años. Respecto a la pérdida de inserción periodontal, no mostró diferencias significativas hasta el grupo de más de 10 años (Cenzig y cols., 2009). Resultados similares hemos encontrado nosotros, donde los valores de índice de sangrado, CPTIN, nivel de inserción clínica, profundidad de sondaje y bolsas ≥4mm tuvieron una tendencia marcada al aumento pero no hemos hallado diferencias estadísticamente significativas. Los valores del CPTIN se acercaron a la significancia estadística y tienden a ser más altos cuanto más tiempo están en HD (p=0,072). En un estudio de Skiguchi y cols. dividieron la muestra en un grupo <3 años en HD y en otro >3 años, y encontraron diferencias significativas respecto a la profundidad de sondaje y la pérdida de inserción clínica. Es posible que si ampliáramos la muestra, obtendríamos valores significativos en las diferentes variables, aunque en otro estudio más reciente de Gautam y cols, con una muestra de 206 pacientes en estadio 5, tampoco encuentran diferencias significativas respecto al número de bolsas periodontales (Gautam y cols., 2014). Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 85 Es representativo que dentro del grupo que estaba en HD menos de un año, el 50% no tenían enfermedad periodontal y sólo el 7,16% era severa, y por el contrario, en el grupo de pacientes que estaban más de 10 años en HD, más de la mitad presentaban enfermedad periodontal severa. Debido a que los pacientes en HD son un grupo de población médicamente complejo, a menudo presentan múltiples variables potenciales de confusión como la alta prevalencia de diabetes, grado de complicaciones de la ERC, modalidad de diálisis, tabaquismo o variables étnicas o demográficas, que originan datos contradictorios para determinar el efecto que tiene la duración de la HD en el estado de salud dental y periodontal, y por lo tanto nos obligue a realizar estudios con muestras más amplias descartando estas variables, como la población diabética. Por otro lado, existen diversos estudios como el de Naugle y cols. en 1998, o más recientes como el de Marakoglu y cols. en el 2003, que han analizado el efecto de la duración de la HD sobre los tejidos periodontales, agrupando la muestra en 3 grupos, uno con menos de 1 año en HD, otro comprendido entre 1 y 3 años y el tercer grupo formado por pacientes con más de 3 años de HD. No encontraron diferencias significativas respecto a las variables estudiadas como profundidad de sondaje, índice gingival y placa bacteriana pero sí quizás una tendencia a que los parámetros clínicos se incrementaran, lo que podría significar una relación inversamente proporcional entre la duración de la enfermedad renal crónica, que es un proceso de deterioro progresivo, y la calidad de la higiene oral y personal (Marakoglu y cols., 2003; Naugle y cols., 1998). Como resultado de sus estudios, concluyen que, aunque los pacientes que reciben HD tienen un cierto grado de inmunosupresión, pueden todavía desempeñar una respuesta inmunitaria similar a la población sana contra los patógenos periodontales, y que la causa primaria de la enfermedad periodontal es la cantidad de placa, en vez de los efectos secundarios de la terapia de HD. En este sentido es de interés un estudio realizado por Kitsou y cols. donde observaron el efecto de la uremia sobre la respuesta inflamatoria gingival por el incremento de placa bacteriana usando el protocolo experimental Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 86 de gingivitis de Löe. Después de 28 días de interrupción de higiene oral, los autores comprobaron que no había diferencias entre los índices gingivales de los 6 pacientes en HD y el grupo de 6 pacientes control (Kitsou y cols., 2000). Sin embargo, nuestros datos sí reflejaban el peor estado periodontal de los pacientes que llevan más tiempo en HD y corresponden con los de otros estudios, donde sí establecen una asociación entre la uremia con niveles incrementados de inflamación gingival y periodontitis (Sekiguchi y cols., 2012; Davidovich y cols., 2005; Duran y Erdemir, 2004; Chen y cols., 2006; Bayraktar y cols., 2007). La uremia ha sido asociada a una disfunción inmune con defectos en la función linfocitaria y monocítica que repercute sobre los niveles de placa, formación de cálculo e inflamación gingival (Cenzig y cols., 1988; Cohen y cols., 1997). Los resultados que encontramos en nuestro estudio con respecto a la influencia de la duración de la HD en relación a la sensación subjetiva de boca seca, mostraban también una tendencia marcada al aumento cuanto más tiempo en HD, pero sin diferencias significativas. Por otro lado, hay unos registros más altos de saliva no estimulada en el periodo menor a los cinco años en HD que en los mostrados por los pacientes que llevan más de 5 años en HD. Son valores representativos pero también sin significancia estadística (p<0,080). A partir de 5 años en HD, factores como la edad, fármacos usados en el tratamiento, restricción de líquidos, afectación glandular y respiración oral secundaria a problemas de perfusión ocasionan una alta prevalencia de xerostomía en estos pacientes (De la Rosa García y cols., 2006; Proctor y cols., 2005; De Rossi y Glick, 1996; Eigner y cols., 1986). La insuficiencia renal crónica terminal y los tratamientos de HD afectan a la calidad de vida de los pacientes pero a pesar de las complicaciones orales que padecen, diferentes estudios corroboran que no es una prioridad para ellos y que están satisfechos con su calidad de vida relacionada con su salud oral (Guzeldemir y cols., 2009). A pesar de la pobre salud oral, están conformes con su masticación, deglución y pronunciación (Hajian-Tilaki y cols., 2014). Las puntuaciones totales más altas que hemos conseguido en nuestro estudio pertenecen al grupo que lleva <1 año y aunque no hay diferencias significativas Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 87 con los demás grupos (p=0,472), hay una diferencia clara con los pacientes que llevan más de 10 años. Es presumible pensar que el paciente que comienza una terapia dialítica se enfrenta a una serie de cambios en su vida que afectan directamente a su CV. Así, factores como restricciones en su dieta, horarios, dinámicas familiares, cambios en el rol, limitaciones funcionales y económicas, etc., hacen que sean más conscientes del deterioro de sus condiciones orales al principio de la terapia (Cukor y cols., 2007). Moreno y cols. afirman que llevar más tiempo en tratamiento de diálisis no se relaciona con la ansiedad (Moreno y cols., 2004). Esos resultados difieren con los del estudio realizado por Páez y cols., en el cual el grado de ansiedad estado y la cantidad de meses en hemodiálisis correlacionaron negativamente, es decir, en los enfermos renales crónicos hemodializados prevalecieron los estados ansiosos durante los primeros meses de HD, tal como lo afirmaron Kutner y cols. (1985). De esos resultados interpretaron que al transcurrir el tiempo en tratamiento de HD estos pacientes manifiestan una disminución en la intensidad y frecuencia de la ansiedad estado, por un proceso de adaptación a la HD y a la ERC (Páez y cols., 2009). Nuestros resultados obtenidos coinciden con dicho estudio, se observa una menor puntuación de ansiedad en el rango de pacientes que llevan de 5 a 10 años o más de 10 años en HD, aunque sin diferencias significativas entre todos los subgrupos. Se ha evidenciado que los pacientes en HD que llevan más tiempo en tratamiento, obtienen puntajes más altos en las estrategias de afrontamiento del problema y de manejo de las emociones (Baldree y cols., 1982). Así, las puntuaciones más altas de ansiedad y depresión las encontramos en el grupo de HD que lleva entre 1 y 2,9 años, por lo que son pacientes que se enfrentan a un cambio radical e importante en sus vidas, y la mayoría de ellos cursan con la incertidumbre de un posible TR que afecta a su bienestar psíquico y emocional, como en el estudio de Fukunishi, donde se vió un aumento de los niveles de ansiedad en un 68,8% de los pacientes candidatos a TR (Fukunishi, 1993), o en ocasiones son jóvenes que han sufrido ya algún rechazo de injerto (Karaminia y cols., 2007). Discusión Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 88 Debido a su situación de salud general y su limitada respuesta inmunitaria, así como su nivel de depresión o ansiedad, los pacientes en HD requieren un cuidado dental integral. Esto incluye una amplia información sobre la relación que tiene la terapia sustitutiva con la salud oral y debe llevarse a cabo antes del comienzo de la misma o a más tardar, durante los primeros meses. Todas las intervenciones orales irán encaminadas a restaurar la salud buco-dental mediante profilaxis, restauradora o tratamiento periodontal, también en vista de un posible trasplante renal donde las citas de revisión dental son imprescindibles. En el caso de que el paciente necesite tratamiento dental, éste se hará el día después de la HD. Con el fin de garantizar una atención óptima a los pacientes, que repercuta en su calidad de vida, sería esencial una cooperación interdisciplinaria entre internistas/nefrólogos y odontólogos. Conclusiones Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 90 7.- CONCLUSIONES 1. Respecto a las características periodontales, los pacientes con ERC en estadio 5 presentaron un menor número de dientes en boca, e índices de sangrado, CPTIN, nivel de inserción clínica y profundidad de sondaje más elevados que el grupo control. Del mismo modo, el porcentaje de pacientes con periodontitis severa fue mayor en el grupo de enfermos renales crónicos, con diferencias estadísticamente significativas. 2. Los pacientes con ERC en estadio 5 mostraron mayores síntomas y manifestaciones orales que el grupo control, al cuantificar la sensación subjetiva de boca seca mediante EVAs, en todos los síntomas y manifestaciones estudiados, con diferencias estadísticamente significativas para dificultad de hablar, dificultad para tragar, sensación de boca seca, sensación de sequedad de garganta, sensación de sequedad de lengua y nivel de sed. En este sentido, la sialometría en el grupo de enfermos renales crónicos fue mucho menor que en el grupo control, obteniendo diferencias estadísticamente significativas. 3. La calidad de vida relacionada con la salud oral estudiada mediante el test OHIP-14 fue peor en los pacientes con ERC en estadio 5 al compararla con el grupo control, con diferencias estadísticamente significativas. 4. Al evaluar el estado de ansiedad-depresión, los pacientes con ERC en estadio 5 mostraron mayores niveles de ansiedad y depresión que el grupo control, con diferencias estadísticamente significativas respecto a la depresión. 5. Los pacientes con ERC en estadio 5 hemodializados durante ≥10 años presentaron peores características periodontales en relación a un mayor índice de sangrado, CPTIN, nivel clínico de encía insertada, profundidad de sondaje y mayor porcentaje de pacientes con enfermedad periodontal Conclusiones Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 91 severa que los hemodializados durante un período de tiempo más corto, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. 6. Respecto a los síntomas y manifestaciones orales relacionadas con la xerostomía, los pacientes con ERC en estadio 5 hemodializados entre 5 y 9,9 años y los sometidos a dicho tratamiento durante ≥10 años mostraron más sensación subjetiva de boca seca que los pacientes hemodializados durante un período de tiempo más corto; del mismo modo, estos dos grupos presentaron menores niveles de saliva cuantificada mediante la sialometría. Sin embargo, no observamos diferencias estadísticamente significativas para la xerostomía ni para la sialometría. 7. La calidad de vida relacionada con la salud oral estudiada mediante el test OHIP-14 fue peor en los pacientes con ERC en estadio 5 que habían comenzado su tratamiento con hemodiálisis hacía <1 año, aunque no observamos diferencias estadísticamente significativas con los hemodializados durante un período de tiempo más extenso. 8. Los pacientes con ERC en estadio 5 tratados con hemodiálisis entre 1 y 2,9 años mostraron mayores niveles de ansiedad y depresión al compararlos con los hemodializados durante un período de tiempo más extenso, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Bibliografía Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 93 8.- BIBLIOGRAFÍA Abdel-Kader K, Myaskovsky L, Karpov I, Shah J, Hess R, Dew MA et al. Individual quality of life in chronic kidney disease: influence of age and dialysis modality. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:711-8. Abraham S, Venu A, Ramachandran A, Chandran PM, Raman S. Assessment of quality of life in patients on hemodialysis and the impact of counseling. Saudi J Kidney Dis Transpl 2012; 23:953-7. Aftab W, Gazallo J, Motabar A, Varadrajan P, Deedwania PC, Pai RG. Survival benefit of statins in hemodialysis patients awaiting renal transplantation. Int J Angiol 2015; 24:105-12. Aghanwa HS, Morakinyo O. 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Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 114 9.- ANEXOS Anexo1 Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 115 Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 116 Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 117 Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 118 Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 119 Anexo 2 Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 120 Anexo 3 CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS (CRD) ESTUDIO DEL ESTADO DE SALUD ORAL, ANSIEDAD-DEPRESIÓN Y CALIDAD DE VIDA EM PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Nº de caso Fecha de recogida de datos: Teléfono de contacto: ______________________ Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 121 CONSENTIMIENTO INFORMADO D/Dña…………………………………………………………………………………… de…..años de edad y con DNI………………………….manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios que podría suponer el participar en este proyecto sobre el estado de salud oral, ansiedad-depresión y calidad de vida en pacientes en hemodiálisis, así como sobre la confidencialidad de los datos obtenidos en este protocolo. He sido informado/a de que mis datos personales serán también protegidos de acuerdo con lo que dispone la Ley Orgánica Reguladora de esta materia y no serán usados sin mi consentimiento previo. Tomando ello en consideración OTORGO MI CONSENTIMIENTO a que lo antes mencionado sea llevado acabo para cubrir los objetivos específicos en el proyecto. Fdo. D/Dña ………………….a…………de………………………………de……………… Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 122 DATOS DEL PACIENTE Historia clínica nº: ………………….. Grupo: Estudio Control Edad:……… Sexo:……. País de origen:……………………….. IMC (Kg/cm2):……….Presión arterial:………………... Enfermedad origen para el tratamiento con hemodiálisis: Tiempo de evolución: Tratamiento farmacológico para esta enfermedad: Tiempo en tratamiento con hemodiálisis: Nivel de estudios: Ninguno Primarios Secundarios Universitarios Tabaco: 1-10 11-20 >20 Ex-fumador Alcohol: No 1 vez/semana Fin de semana Diario DATOS MÉDICOS (OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES) Enfermedad cardiovascular: Sí No Enfermedad endocrina: Sí No Enfermedad neurológica: Sí No Enfermedad respiratoria: Sí No Enfermedad locomotora: Sí No Enfermedad gastrointestinal: Sí No Alteraciones hematológicas: Sí No Enfermedad urogenital: Sí No Enfermedad reumatológica: Sí No FÁRMACOS QUE TOMA EL PACIENTE PARA LAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES ANTERIORES Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 123 ANALÍTICA Glucosa (mg/dL): Potasio (mEq/L): HbA1c (%): Calcio (mg/dL): Creatinina sérica (mg/dL): Fósforo (mg/dL): Triglicéridos (mg/dL): Urea (mg/dL): Colesterol total (mg/dL): Ácido úrico (mg/dL): Colesterol LDL (mg/dL): Proteínas totales (g/dL): Colesterol HDL (mg/dL): Albúmina (g/dL): Proteina C-reactiva (mg/L): Bilirrubina total (mg/dL): n-Proteina C-reactiva (mg/L): Hematies hipocromo (n): Leucocitos (n): GOT (U/ml): Hemoglobina glicosilada (g/L): GPT (U/ml): Plaquetas (n): GGT (U/ml): Fosfatasa alcalina (UI/L): CO2Total GV (mEq/L): Sodio (mEq/L): LDH (UI/L): Cloro (mEq/L): Reticulocitos (%): Hierro (µg/dL): PTH-i (pg/mL): Transferrina (mg/dL): Fibrinóneno (mg/dL): Ferritina (ng/mL): KT/V: IST (%): Aluminio (mg/L): Ácido fólico (ng/mL): Vitamina B12 (pg/mL): Ac VHB: Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 124 ODONTOGRAMA Indicar además hipoplasias de esmalte y erosiones en superficies linguales por vómito: PERIODONTOGRAMA Frecuencia de cepillado: Ninguna 1/día 2/día 3/día Uso de seda dental: Sí No Uso de colutorios: Sí No CPTIN: Número de dientes: Índice de sangrado: Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 125 Nivel clínico de encía insertada: Profundidad de sondaje: Número de bolsas ≥4 mm: Número de bolsas ≥6 mm: Enfermedad periodontal: Leve moderada severa ALTERACIONES EN LA MUCOSA ORAL Mucosa yugal: Labio: Paladar: Lengua: Suelo de boca: Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 126 DISFUNCIONES EN LAS GLÁNDULAS SALIVALES Sialometría: TSG-I Flujo salival en reposo (g/min):………... Test de drenaje (ml/15 min):…………….. Medición de la xerostomía: 1. Dificultad para hablar debida a la sequedad oral: Fácil Muy difícil 2. Dificultad de tragar debido a la sequedad oral: Fácil Muy difícil 3. ¿Cuánta saliva notas en tu boca? Mucha Nada 4. Sequedad oral Sin sequedad Muy seca 5. Sequedad de garganta Sin sequedad Muy seca 6. Sequedad de labios Sin sequedad Muy seca 7. Sequedad de lengua Sin sequedad Muy seca 8. Nivel de sed Nada Mucha Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 127 HDA (Escala de Ansiedad-Depresión hospitalaria) NOMBRE: FECHA: LOS MÉDICOS CONOCEN LA IMPORTANCIA DE LOS FACTORES EMOCIONALES EN LA MAYORIA DE ENFERMEDADES. SI EL MÉDICO SABE CUÁL ES EL ESTADO EMOCIONAL DEL PACIENTE, PUEDE PRESTARLE ENTONCES MAYOR AYUDA. ESTE CUESTIONARIO HA SIDO CONFECCIONADO PARA AYUDAR A QUE SU MÉDICO SEPA COMO SE SIENTE USTED AFECTIVA Y EMOCIONALMENTE. NO ES PRECISO QUE PRESTE ATENCIÓN A LOS NÚMEROS QUE APARECEN AL MARGEN IZQUIERDO. LEA CADA PREGUANTA Y SUBRAYE LA RESPUESTA QUE USTED CONSIDERE QUE COINCIDA CON SU PROPIO ESTADO EMOCIONAL EN LA ÚLTIMA SEMANA. NO ES NECESARIO QUE PIENSE MUCHO TIEMPO CADA RESPUESTA; EN ESTE CUESTIONARIO LAS RESPUESTAS ESPONTÁNEAS TIENEN MAYOR VALOR QUE LAS QUE SE PIENSAN MUCHO. A 3 2 1 0 Me siento tenso/a o nervioso/a: Casi todo el día Gran parte del día De vez en cuando Nunca D 0 Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre: Ciertamente igual que antes Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 128 1 2 3 No tanto como antes Solamente un poco Ya no disfruto con nada A 3 2 1 0 Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: Sí y muy intenso Sí, pero no muy intenso Sí, pero no me preocupa No siento nada de eso D 0 1 2 3 Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas: Igual que siempre Actualmente algo menos Actualmente mucho menos Actualmente en absoluto A 3 2 1 0 Tengo la cabeza llena de preocupaciones: Casi todo el día Gran parte del día De vez en cuando Nunca D Me siento alegre: Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 129 3 2 1 0 Nunca Muy pocas veces En algunas ocasiones Gran parte del día A 0 1 2 3 Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajadamente: Siempre A menudo Raras veces Nunca D 3 2 1 0 Me siento lento/a o torpe: Gran parte del día A menudo A veces Nunca A 0 1 2 3 Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueo”: Nunca Solo en algunas ocasiones A menudo Muy a menudo Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 130 D 3 2 1 0 He perdido el interés por mi aspecto personal: Completamente No me cuido como debería hacerlo Es posible que no me cuide como debiera Me cuido como siempre lo he hecho A 3 2 1 0 Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: Realmente mucho Bastante No mucho En absoluto D 0 1 2 3 Espero las cosas con ilusión: Como siempre Algo menos que antes Mucho menos que antes En absoluto A 3 2 Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: Muy a menudo Con cierta frecuencia Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 131 1 0 Raramente Nunca D 0 1 2 3 Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión: A menudo Algunas veces Pocas veces Casi nunca Revise el cuestionario por si ha olvidado de responder a alguna pregunta Espacio a rellenar por el médico. D (8-10) ----------------------------------- A (8-10) ----------------------------------- Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 132 OHIP-14 (Oral Health Impact Profile-14) El paciente debe pensar en el último año y responder con qué frecuencia su boca, dientes o dentadura le han generado alguno de estos problemas. El paciente debe responder: nunca, rara vez, ocasionalmente, bastantes veces o muchas veces, dependiendo de las veces que se haya presentado dicha situación. .A la frecuencia con que se presentan las siguientes situaciones les vamos a asignar una puntuación de 0 a 4 siendo:  Nunca = 0 puntos  Rara vez = 1 punto  Ocasionalmente = 2 puntos  Bastantes veces = 3 puntos  Muchas veces = 4 puntos. Preguntas Puntuación de 0-4 1. Problemas al pronunciar correctamente…………………………………. 2. Sensación de mal sabor…………………………………………………... 3. Sensación de molestia o dolor…………………………………………….. 4. Incomodidad a la hora de comer………………………………………….. 5. Timidez………………………………………………………………………. 6. Preocupación………………………………………………………………... 7. Insatisfacción con la alimentación que lleva………………………………. 8. Interrupción de comidas…………………………………………………….. 9. Tensión o ansiedad………………………………………………………….. 10. Vergüenza o lástima…………………………………………………………. 11. Susceptibilidad/ Irritabilidad con los demás……………………………….. 12. Alteración de sus tareas/ ocupaciones habituales………………………… 13. Sensación de tener una vida menos satisfactoria………………………… 14. Totalmente incapaz de llevar una vida normal……………………………. Anexos Estado de la salud oral en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 hemodializados Página 133 ANEXO 4