Estudio de factores predictivos de mejoría funcional en la cirugía de reducción de volumen en el tratamiento del enfisema avanzado.

Abstract

El enfisema pulmonar puede ser definido como el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquios terminales, acompañado de destrucción de sus paredes, sin fibrosis obvia.<br/>Después de los 30 años más o menos, los no fumadores sanos muestran una caída anual casi lineal del FEV1 de entre 10 y 35 ml., que refleja la disminución del retroceso elástico pulmonar. Los fumadores muestran una caída exagerada (30 a 70 ml/año) y la tasa aumenta con la intensidad del tabaquismo.<br/>El estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC) ha demostrado que en nuestro medio la prevalencia de obstrucción crónica al flujo aéreo en la población general es de 9,1% en edades comprendidas entre los 40 y los 70 años.<br/>El agrandamiento persistente de los espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales como consecuencia de la destrucción de tabiques alveolares, que sucede en el enfisema, comporta unos cambios fisiológicos que influyen de manera significativa en la función pulmonar:<br/>· La primera consecuencia fisiológica de esta anormalidad es una pérdida de la retracción elástica del pulmón <br/>· La pérdida de retracción elástica de los pulmones da lugar a una disminución de la presión alveolar con pérdida del anclaje de las vías aéreas. <br/>· . En consecuencia se produce una hiperinsuflación dinámica y de ahí que se genere una presión intrínseca positiva al final de la espiración alveolar <br/>· La pérdida de la retracción elástica y la hiperinsuflación dinámica conducen a un incremento del volumen pulmonar y esto pone a los músculos respiratorios en una situación mecánica desventajosa.<br/>Hasta ahora sólo el tratamiento preventivo evitando el consumo de tabaco y en estadios finales el transplante pulmonar consigue variar de manera importante la evolución de la enfermedad.<br/>La cirugía de reducción de volumen es una nueva opción terapéutica en pacientes con enfisema severo, pensada para corregir la alteración mecánica que produce el enfisema.<br/><br/>La hipótesis de esta tesis postula que:<br/>1.- La cirugía de reducción de volumen en pacientes con enfisema pulmonar evolucionado consigue una mejoría funcional (FEV1) y sintomática (calidad de vida y disnea), con una morbimortalidad aceptables, que hacen que pueda estar indicada en pacientes seleccionados.<br/><br/> 2.- Las formas de presentación del enfisema permiten descubrir factores que predicen la mejoría después de la cirugía. Esos factores se podrán incluir en un futuro para ayudar a seleccionar a los pacientes<br/><br/>Valorados los resultados obtenidos se llega a las siguientes conclusiones:<br/><br/>1.- Los pacientes con enfisema mas avanzado, según criterios de disnea, afectación de la calidad de vida y desnutrición, que por otra parte son los más necesitados, obtienen unos resultados peores en la cirugía de reducción de volumen. <br/><br/>2.- Con los criterios de inclusión aplicados, vigentes al inicio del estudio, se obtienen resultados pobres y temporales, únicamente el 43% mantienen la mejoría funcional al año, y con una mortalidad significativa del 28% en el primer año. <br/><br/><br/>3.- En base a nuestros resultados y los del NETT se fija como límite de indicación de la CRVP en cuanto a severidad de la afectación: FEV1 < 20% y capacidad de difusión de monóxido de carbono < 20%, IMC < 19, CV < 6, IBD < 3.<br/><br/>4.- Aunque de nuestra serie dado el tamaño de la muestra y homogeneidad no se pueden obtener mas conclusiones, nuestros resultados si que son compatibles con la conclusión del grupo del NETT sobre que la única indicación de la CRVP para el enfisema, una vez excluidos los mas avanzados referidos en la conclusión previa, sería los pacientes con enfisema heterogéneo, afectación de lóbulos superiores y afectación de su capacidad de ejercicio.

OBJECTIVES: Lung volume reduction surgery has recently been proposed as palliative treatment for advanced emphysema. Some patients improve and others remains the same, being debated at this time the factors that predict improvement. The purpose of this work is to find predictive factors for positive response in patients operated with this surgery. MATERIAL AND METHODS: Patients with positive response (9 patients) and patients without positive response (5 patients) have been compared in our series of lung volume reduction surgery (14 patients). Positive response to surgery was defined as Delta FEV1 > or = 15%, dyspnea transitional index (Mahler scale) > or = 3, and improvement in the scoring surgery of quality of life for chronic respiratory disease questionnaire (Guyatt and Guell) > or = 1.5 3 months after the surgery. Basal values of FEV1, FEF50/FIF50%, hyperinsufflation degree, heterogeneity, PaO2, PaCO2, type of surgery, body mass index (BMI), dyspnea basal index (DBI) and quality of life questionnaire score (QLQS). RESULTS: Patients without and with positive response were different only because their baseline BMI, DBI and QLQS were lower. Other parameters studied (although the population was rather homogeneous) did not show significant differences between the two groups. CONCLUSIONS: Patients with higher subjective problems (dyspnea and quality of life) and more malnourished are those with less benefit from surgery for pulmonary volume reduction.