Entre las alteraciones del desarrollo normal de la región oral y maxilofacial se encuentran , las del número de los dientes, tanto en dentición temporal como en dentición permanente: agenesias dentales y dientes supernumerarios.
Los dientes supernumerarios son una alteración de la odontogénesis poco frecuente y se define como la presencia de un número de dientes superior a la fórmula dental normal: hiperodoncia.
Dependiendo de la morfología, número y localización de los dientes supernumerarios incluidos, éstos son origen de alteraciones de la erupción y desarrollo de los dientes permanentes con los que se relacionan, también pueden desarrollar un quiste folicular alrededor de su corona.

Objetivos:
General: Estudiar los quistes foliculares en dientes supernumerarios incluidos tratados y realizar un estudio epidemiológico y descriptivo de las características clínicas de estos pacientes.

Específicos:
1. Describir la morfología y localización anatómica de los dientes supernumerarios tratados.
2. Determinar la presencia de quiste dentígero o folicular en los dientes tratados.
3. Analizar la anatomía patológica de los quistes tratados durante la exéresis de los dientes supernumerarios.
4. Verificar la coincidencia, en el mismo paciente, de dientes supernumerarios y agenesias de dientes permanentes.
5. Analizar la interrelación de las variables estudiadas.


Hipótesis de trabajo:
H1. La incidencia de quistes foliculares en los dientes supernumerarios es superior en el sexo masculino.
H2. La localización más frecuente del quiste folicular en diente supernumerario incluido es en el maxilar y concretamente en la premaxila, zona incisivo-canina.
H3. los dientes supernumerarios múltiples (dos o más) presentan mayor incidencia de quiste folicular.

Material y métodos:
Estudio observacional descriptivo de 158 dientes supernumerarios incluidos, hallados en 112 pacientes pediátricos sanos de edades comprendidas entre los 3 y 20 años, que han sido tratados quirúrgicamente en nuestro servicio durante un periodo de 2 años y 7 meses (mayo 2005 / diciembre 2007) valorando las diferentes variables de filiación, sexo, edad, derivación, localización, número, morfología, posición-eje, diagnóstico por la imagen, abordaje quirúrgico, quiste folicular asociado y presencia de agenesias dentales.
Para la clasificación de la localización hemos dividido los maxilares en 6 zonas: Z1 maxilar superior anterior, Z2 mandíbula anterior, Z3 premolares superiores, Z4 premolares inferiores, Z5 molares superiores, Z6 molares inferiores. Hemos creado una zona MD para estudiar los mesiodens, situados entre los incisivos centrales superiores.
Para el diagnóstico de quiste folicular o dentígero hemos seguido los criterios definidos por Kramer, Pindborg y Shear, Daley y Wysocki y Benn y Altini:
Radiología: imagen radiolúcida pericoronaria del diente supernumerario, de cómo mínimo 2,5 mm en algún punto.
Exploración quirúrgica: Intraoperatoriamente, aunque en el estudio radiológico no haya sido visible, encontramos un espacio de más de 2,5 mm. entre el esmalte de la corona del supernumerario y la cortical del maxilar.
Histopatología: El anatomo-patólogo realiza una descripción del tejido remitido en la que nos informa que es compatible con quiste folicular o dentígero.
De estos tres criterios diagnósticos el segundo es el más subjetivo, pero los tres se cumplen en los casos de nuestro estudio.

Para realizar el estudio estadístico se recogen los datos en dos hojas Microsoft Excel: 1. Con los datos por paciente (n=112) y 2. Con los datos de cada diente (n=158).
Se realizan estudios con el programa Statgraphics plus versión 5.1., de cada una de las tablas de datos: Análisis descriptivo de las variables. Análisis cruzado de algunas variables, para estudiar si existe relación estadística entre ellas. Análisis de componentes principales, para visualizar la posición relativa de las observaciones (pacientes o dientes, en cada caso) respecto a todas las variables cuantitativas. Análisis cluster, crea grupos entre las variables, en función de la proximidad relativa que encuentra entre ellas.


Resultados: Encontramos mayor incidencia en varones (n=71) que en mujeres (n=41), con una ratio H:M de 1,73:1. Su localización más frecuente es en maxilar superior (88,6%) y más concretamente en premaxila (78,5%), con una localización predominante entre incisivos centrales-mesiodens (65%), predomina la forma única (68,75%) de morfología conoide (60,76%). El abordaje quirúrgico para su exéresis se realizó en la mayoría de los casos por vía palatina/lingual (53,57%) frente al 41,96% por vía vestibular y hemos encontrado quistes foliculares asociados en un 24% de los casos.


Discusión:
Los dientes supernumerarios incluidos, como el resto de dientes no erupcionados, mantienen intacto el folículo dental que envuelve totalmente la corona y se adhiere al cuello anatómico del diente, por lo que potencialmente, todos ellos podrían presentar un quiste dentígero o folicular.

En nuestro estudio hemos analizado una muestra de 112 pacientes, del área geográfica de Barcelona, no sindrómicos, intervenidos quirúrgicamente, por el mismo equipo quirúrgico, con 158 dientes supernumerarios no erupcionados, que han sido extirpados, localizados en maxilar y mandíbula, lo que hace de éste el quinto estudio en número de dientes supernumerarios, de los que hemos encontrado en la literatura. Tenemos un rango de edad entre 3 y 20 años, con una edad media de 10 años y 6 meses en el momento de la intervención quirúrgica.

Los dientes supernumerarios los clasificamos según su morfología, en eumórficos o suplementales y dismórficos: conoides, tuberculados y mixtos (CTS-conoides-tuberculares-suplementales). En nuestro estudio, los conoides son los más frecuentes (61%), coincidiendo nuestros resultados con la mayoría de artículos.

En cuanto a los estudios que describen, entre otras complicaciones, quistes foliculares en dientes supernumerarios, en la literatura hallamos diferencias importantes.
En los tres artículos anteriores a 2004 se hace referencia al quiste folicular como complicación, en dos de ellos; pero no se reportan datos concretos o porcentaje en ninguno de ellos.
En los trabajos publicados posteriormente, si se evalúan los quistes foliculares, en nuestra opinión no hay coincidencia en los criterios diagnósticos, esta es la razón de los resultados tan diferentes. Salcido-García y cols explican que en ningún caso han hallado quiste folicular en el material remitido al patólogo "sin encontrar lesiones neoplásicas ni quistes", sin mencionar el diagnóstico radiológico ni el clínico en el momento de la intervención quirúrgica.
Fernández-Montenegro y cols. y Liu DG y cols. en sus respectivos artículos encuentran unos porcentajes muy similares, creemos que el diagnóstico fue de quistes foliculares "grandes", muy evidentes en las radiografías.

Por último encontramos en el artículo de Leco-Berrocal y cols. un resultado muy similar al nuestro, aunque con un número de dientes supernumerarios pequeño (n=24), creemos que los criterios diagnósticos son los mismos que en nuestro estudio: Imagen radiológica pericoronaria mayor a 2,5 mm. en algún eje, diagnóstico clínico intraoperatorio y un informe histopatológico confirmando lo anterior y descartando otras patologías.

En nuestro estudio no queda validada ninguna de las tres hipótesis planteadas.

Conclusiones:
La forma más común es el conoide (60%), un diente supernumerario único (69%) y en cuanto a la localización, el 88% se encuentran en el maxilar superior y el 78% en la premaxila.
La morfología y localización anatómica de los dientes supernumerarios incluidos tratados, son muy similares a las descritas en los estudios anteriores.

Hemos encontrado un 24 % de los dientes supernumerarios incluidos, tratados, que cumplen los criterios diagnósticos de quiste folicular.

La histopatología de los quistes dentígeros o foliculares de nuestro estudio ha sido siempre compatible con los criterios diagnósticos de la OMS (WHO).

Hemos encontrado un paciente en el que coinciden dientes supernumerarios y agenesia dental.

Los estudios estadísticos multivariantes, de las variables cuantitativas agrupadas (pacientes o dientes supernumerarios) estudiadas conjuntamente nos permiten afirmar:
Mediante el análisis de componentes principales (ACP), que tienen una gran relación el sexo femenino con los mesiodens, la zona anterior del maxilar y la forma conoide.
Utilizando el análisis cluster de dientes y pacientes, que están relacionados el quiste dentígero o folicular con la zona de molares superiores y el supernumerario con forma mixta (CTS).

Propuestas de futuro: Desarrollar esta línea de investigación clínica con proyectos de nuestro departamento y además realizar estudios interdepartamentales en nuestra facultad.

Seguir estudiando casos en que coincidan agenesias. Estudiar la aplicación de la tomografía computerizada y la tomografía volumética en haz de cono, especialmente en la planificación de los casos. Realizar estudios multicéntricos para así aumentar la muestra y poder obtener resultados más relevantes.

Finalmente, también desarrollar estudios conjuntos con el departamento de Biología Celular y Molecular con proyectos de investigación como el cultivo de células madre procedentes de folículos o pulpas dentales de dientes incluidos; ya se han obtenido resultados preliminares muy esperanzadores.