Eventos isquémicos y manifestaciones clínicas en pacientes afectados de isquemia crónica de miembros inferiores. Influencia del hábito tabáquico

Abstract

El registro FRENA (Factores de Riesgo y Enfermedad Arterial), con la inclusión de más de 3500 pacientes, nos permite recoger la evolución de la enfermedad arterial en diferentes territorios del árbol vascular, en un grupo de pacientes no seleccionados. En septiembre del 2009 con la publicación de Differences in cardiovascular mortality in smokers, past-smokers and non-smokers. Findings from the FRENA Registry en el European Journal of Internal Medicine, se presentaron los resultados obtenidos de 2501 pacientes, intentando dar respuesta a la controversia existente en la influencia del hábito tabáquico en la aparición de eventos isquémicos en pacientes con enfermedad coronaria. Diversos estudios de cohortes han mostrado que los pacientes fumadores que presentaban un infarto de miocardio tenían una mejor evolución que los no fumadores, estos hallazgos aparentemente contradictorios son conocidos como “smoker’s paradox”. En este artículo desarrollamos una respuesta y encontramos también esta paradoja en el grupo de pacientes con EAP (Enfermedad arterial periférica) y ECV (Enfermedad cerebrovascular) . En enero del 2011 se publicó en el Diabetic Medicine el artículo Glucose control and outcome in patients with stable diabetes and previous coronary, cerebrovascular or peripheral artery diseasee. Findings from the FRENA Registry con la intención de resolver la controversia sobre si el control estricto de la glicemia en los pacientes diabéticos tipo 2 reducía el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares. En nuestro artículo el seguimiento se realizó a un total de 974 pacientes diabéticos tipo 2. La incidencia de eventos fue significativamente menor entre los pacientes con una HbA1c baja, comparada con la de los pacientes con una HbA1c >7% . Las diferencias persistieron tras el ajuste de los factores de confusión. Sin embargo esta mejor evolución sólo se presentó en los pacientes con enfermedad coronaria (EC), no en aquellos con ECV o EAP. Posiblemente el potencial beneficio del control glicémico en los pacientes diabéticos tipo 2 pueda variar entre diferentes subgrupos, por este motivo el control debería ser individualizado a cada paciente. Finalmente se publicó el artículo Smoking cessation and outcome in stable outpatients with coronary, cerebrovascular or peripheral artery disease con un total de 3523 pacientes en el registro. La intención del artículo fue conocer si existía un beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares y en la muerte de origen cardiovascular entre los paciente con enfermedad arterial sintomática que habían dejado de fumar. Entre los pacientes con enfermedad coronaria la mortalidad fue significativamente menor entre los reciente ex fumadores que entre los que habían seguido fumando. No hubo muertes entre los pacientes con ECV, pero si existió una tendencia hacía una mayor mortalidad entre los ex fumadores del grupo de pacientes con EAP. Se confirma el beneficio de dejar de fumar, reduciéndose la mortalidad, pero sólo en el grupo de pacientes con EC, no en los pacientes con ECV ni en los pacientes con EAP. La aterosclerosis presenta diferentes características según el territorio afectado y las características de las placas de ateroma pueden presentar una diferente composición que la predisponga a una futura complicación. Estas características diferenciales podrían justificar una diferente respuesta al efecto de dejar de fumar. Además, el mecanismo más importante en la aparición de eventos cardiovasculares agudos es el estado de hipercoagulabilidad que acaba originando la trombosis aguda. Este beneficio de dejar de fumar a corto plazo puede ser más acusado en los pacientes con EC, debido a que los síntomas relacionados con los síndromes agudos presentan una menor relación con el crecimiento progresivo de la placa, y más con su degeneración y rotura, provocando una trombosis secundaria sobre una placa poco estenosante.

The influence of smoking on outcome in patients with coronary artery disease (CAD) is controversial. Even less is known about its influence in patients with cerebrovascular (CVD), or peripheral artery (PAD) disease. Diabetes mellitus is a well-established risk factor for arterial disease, however, several recent trials that aimed to assess whether intensive glucose control improves outcome failed to show beneficial effects on the incidence of macrovascular events. The FRENA (Factores de Riesgo y ENfermedad Arterial or, in English: Risk Factors and Arterial Disease) is an on-going, multicentre, observational registry of consecutive patients designed to gather and analyse data on treatment patterns and outcomes in patients with symptomatic ischemic disease of the heart, brain, and/or major peripheral arteries. Data from this registry have been used to study the influence of smoking and glucose control. In “Differences in cardiovascular mortality in smokers, past-smokers and nonsmokers, findings from the FRENA Registry” we find that current and past-smokers with CAD, CVD or PAD had a less than half cardiovascular mortality than those who never smoked, but this may be explained by the confounding effect of additional variables. They died 10 years younger than non-smokers. Summary- our data confirms that current smokers with arterial disease have less than half the mortality due to cardiovascular reasons when compared with patients who never smoked. However, they died one decade earlier. This reduction was found in patients with CAD, CVD or PAD, and disappeared after multivariate adjustment. The findings in this study complement our knowledge regarding the impact of smoking on outcome in patients with arterial disease. The aim of “Glucose control and outcome in patients with stable diabetes and previous coronary, cerebrovascular or peripheral artery disease, findings from the FRENA Registry” was to address the controversy over the influence of intensive glucose control on the risk for cardiovascular events in patients with Type 2 diabetes. Our findings suggest that the potential benefit of glucose control in patients with Type 2 diabetes may vary for different patient subgroups and that glucose-lowering regimen should be tailored to the individual patient. In secondary prevention, patients with diabetes and HbA1c levels < 7.0% (< 53 mmol ⁄mol) had a lower incidence of subsequent ischaemic events and a lower mortality than those withHbA1c levels > 7.0% (> 53 mmol ⁄mol). These differences appeared only in patients with coronary artery disease. Our data from “Smoking cessation and outcome in stable outpatients with coronary, cerebrovascular or peripheral artery disease” confirm that after an arterial event, smoking cessation was associated with a significant decrease in mortality in patients with CAD, a non-significant decrease in those with CVD, and a non-significant increase in those with PAD. Alternatively, we hypothesize that any possible benefit in patients with PAD would need a longer follow-up to be found. There is increasing evidence suggesting that different arterial risk factors may have a more intense effect on specific arterial beds. It is conceivable that PAD patients represent the end stage of the disease spectrum of atherosclerosis and that interventions that are beneficial at early stages of the disease process may not be beneficial when the disease process reaches the end stage. The findings in this study complement our knowledge regarding the impact of smoking cessation on outcome in patients with arterial disease, since any differences between current smokers and quitters are of interest.