Estudi Happy Audit. Efectivitat de dues intervencions en la prescripció d'antibiòtics en infeccions del tracte respiratori en atenció primària a Espanya

Abstract

Introducció.

Una tercera part de les consultes en atenció primària obeeixen a una malaltia infecciosa i en més de la meitat d'aquestes es deu a una infecció del tracte respiratori. Malgrat l'efecte marginal dels antibiòtics en la majoria de les infeccions respiratòries, la prescripció antibiòtica en aquestes infeccions és molt elevada.

Material i mètodes.

L’objectiu d’aquesta tesi va ser avaluar l’efectivitat d’un programa d’intervenció en la reducció de la prescripció antibiòtica en les infeccions del tracte respiratori. Es tracta d’un estudi multicèntric de garantia de qualitat abans-després fet en atenció primària amb metges de família de diverses Comunitats Autònomes d’Espanya. Tots els metges van enregistrar durant 15 dies en els mesos de gener i febrer de 2008 (fase preintervenció) tots els contactes amb infeccions del tracte respiratori, recollint en una plantilla les següents variables: edat, sexe, dies amb símptomes, signes i símptomes acompanyants, sospita etiològica, diagnòstic, antibiòtic prescrit, al•lèrgia a la penicil•lina, demanda d’antibiòtic i derivació a un altre nivell assistencial o no. Amb els resultats globals i de cada investigador es van realitzar les activitats d’intervenció que incloïen una reunió presencial amb presentació i discussió de resultats i diverses reunions de formació en guies d'infeccions del tracte respiratori, fullets d'informació per als pacients, taller en tests diagnòstics ràpids – tècniques antigèniques per a la detecció de l’estreptococ β-hemolític del grup A (StrepA) i test ràpid de proteïna C reactiva en sang capil•lar (PCR) – i provisió d’aquests tests diagnòstics ràpids a la consulta. Tots els metges participants en l'estudi a excepció de Catalunya van dur a terme tota aquesta intervenció (grup d’intervenció completa); en canvi, els metges catalans van realitzar la mateixa intervenció menys el taller en mètodes diagnòstics ni tampoc es van oferir els tests ràpids (grup d’intervenció parcial). En una segona fase es va repetir el mateix registre a començaments de l'any 2009 (fase postintervenció). A més, en aquest segon any es van incloure nous metges que van emplenar el mateix registre (grup control) sense fer cap intervenció. Es va efectuar una anàlisi de regressió logística multinivell considerant la prescripció antibiòtica com a variable dependent.

Resultats.

D’un total de 309 metges d’atenció primària que van fer el primer registre en el 2008, 281 van realitzar tota la intervenció i el segon registre (90,9%), dels quals 210 van fer la intervenció completa i 71 la intervenció parcial. El grup control el conformaren 59 metges. La infecció més freqüent va ser el refredat (40,2% de tots els casos) i el símptoma més freqüent fou la tos (75,4% dels casos). Es donaren antibiòtics en més del 85% dels casos en pneumònia, amigdalitis aguda, otitis mitjana aguda i sinusitis aguda. L’antibiòtic que més freqüentment es prescrigué va ser l’associació d’amoxicil•lina i àcid clavulànic, seguit d’amoxicil•lina. Els signes que més prediren prescripció antibiòtica abans de la intervenció foren exsudat amigdalar, otorrea i purulència de l’esput, observant-se més de divuit vegades més prescripció antibiòtica quan aquests es presentaren que quan no. La intervenció parcial no va modificar el percentatge de prescripció antibiòtica mentre que els metges que van realitzar la intervenció completa sí la van modificar, passant d’un 27,4% global a l’inici a un 16,9%, principalment en grip (passant del 3% el 2008 al 0,3% el 2009), refredat comú (2,9% a 0,7%), bronquitis aguda (62,3% a 30,2%) i faringitis aguda (18,8% a 5,1%). Aquests metges van donar menys pes a l’exsudat faringoamigdalar i a l’esput purulent com a predictors d’antibioteràpia. Els metges que empraren l’StrepA prescrigueren menys antibiòtics que aquells que no l’utilitzaren en la faringoamigdalitis i el resultat negatiu del test va ser el factor protector més important d’antibioteràpia (OR:0,008; IC95%: 0,004-0,014). Semblantment, la prescripció antibiòtica va ser menor en les infeccions del tracte respiratori inferior quan es va utilitzar la PCR (43,9% vs. 61,8%; p<0,001). Quan els valors de PCR foren inferiors a 10 mg/L es donaren antibiòtics en menys del 15% dels casos tant en la sinusitis com en les infeccions respiratòries baixes. A més, només els metges que van rebre la intervenció completa, però no els que van rebre la parcial, van modificar qualitativament la prescripció antibiòtica.

Conclusions.

Els resultats obtinguts en l’estudi Happy Audit confirmen que la participació activa dels metges d’atenció primària amb la realització de tests diagnòstics ràpids a la consulta s’acompanya d’una reducció dràstica d’antibiòtics en les infeccions del tracte respiratori, principalment en aquelles infeccions considerades majoritàriament virals.

Introduction. A third of primary care consultations are due to an infectious disease and more than half are caused by a respiratory tract infection. Despite the marginal effect of antibiotics in most respiratory infections, antibiotic prescriptions in these infections is very high. Material and methods. The objective of this thesis was to evaluate the effectiveness of an intervention program in reducing antibiotic prescribing in respiratory tract infections. This is a before-after quality assurance multicenter study carried out in primary care with family physicians in various regions of Spain. All doctors registered for 15 days in January and February 2008 (pre-intervention) all contacts with respiratory tract infections byfilling out a template containing the following variables: age, sex, days with symptoms, signs and symptoms accompanying, suspected etiology, diagnosis, prescribed antibiotic, penicillin allergy, antibiotic prescribed, demand of antibiotic, and referral to another setting of care or not.All physicians participating in the study with the exception of Catalonia carried out the whole intervention (full intervention group: guidelines, information brochures for patients CRP and strepA );conversely, Catalan doctors performed the same intervention excepted for the workshop on rapid tests andpoint-of-care tests were not provided (partial intervention group) without intervention. The same registry was repeated in early 2009 (postintervention). Moreover, in this second year new physicians were included who completed the same record (control group). We performed a multilevel logistic regression analysis considering antibiotic prescription as the dependent variable. Results. Out of a total of 309 primary care physicians who performed the first registry in 2008 and 281 completed the intervention and the second registry (90.9%).The most common infection was common cold (40.2% of all cases) and the most frequent symptom was cough (75.4% of cases). Antibiotics were given more than 85% of cases in pneumonia, acute tonsillitis, otitis media and acute sinusitis. The most frequently antibiotic prescribed was amoxicillin and clavulanate followed by amoxicillin. The signs that predicted more frequently the prescription of antibiotics before the intervention were tonsillar exudate, otorrhea, and sputum purulence (more than eighteen-fold more frequently if they were observed). The partial intervention did not alter the rate of antibiotic prescription while doctors assigned to the complete intervention reduced the prescription of antibiotics from an overall 27.4% before to 16.9% after the intervention. These physicians gave less weight to pharyngeal exudate and purulent sputum as predictors of antibiotic prescribing. Doctors who used StrepA prescribed fewer antibiotics than those who did not use it and negative test result was the most important protective factor for antibiotic prescription for pharyngotonsillitis (OR: 0.008, 95%CI: 0.004 to 0.014). Similarly, antibiotic prescribing was lower in the lower respiratory tract infections among ohysicians who used the CRP rapid test (43.9% vs. 61.8%, p <0.001). Conclusions.On the basis of the results of Happy Audit study we can assure that active participation of primary care physicians with the performance of point-of-care tests in the consultation is accompanied by a drastic reduction of antibiotics in respiratory tract infections, primarily in those considered as mainly viral infections.