Polimorfismos del receptor Fc gamma en patología cutánea inmunomediada: Papel en la patogenia del penfigoide ampolloso y en la respuesta a tratamiento biológico en la psoriasis

Abstract

Los receptores Fc-gamma (Fc-gR) median muchas de las funciones inmunes de la IgG. Están presentes en numerosas células del sistema inmune y su activación (tras la unión al fragmento Fc de la IgG) permite el desarrollo de funciones tales como la fagocitosis, la citotoxicidad dependiente de anticuerpos y la liberación de enzimas proteolíticas. Existen polimorfismos genéticos que modifican la afinidad de los Fc-gR y por tanto su capacidad funcional. Estos polimorfismos se han relacionado con enfermedades autoinmunes, infecciosas y con la eficacia de agentes monoclonales. El penfigoide ampolloso (PA) es una patología ampollosa autoinmune caracterizada por el deposito de autoanticuerpos en la membrana basal de la piel. Estos anticuerpos activan a neutrófilos vía el receptor Fc-gR, los cuales liberan enzimas proteolíticas que degradan la membrana basal causando el daño tisular. Los agentes monoclonales han revolucionado el tratamiento de las formas moderadas y graves de psoriasis. Sin embargo, en torno a un 30% de los pacientes no presentarán una respuesta adecuada. En la actualidad no existen factores farmacogenéticos definidos que puedan predecir la respuesta a biológicos en la psoriasis.

Teniendo en cuenta el contrastado papel del los Fc-gR en modelos animales de PA, los polimorfismos genéticos de Fc-gR podrían relacionarse a nivel clínico con el PA, tanto como marcadores como modificadores de esta enfermedad. Por otra parte, los polimorfismos de Fc-gR también podrían predecir la respuesta a biológicos en la psoriasis, ya que los agentes empleados (etanercept, infliximab y adalimumab) contienen el fragmento Fc en su estructura. Esta influencia podría venir dada por un aumento en las capacidades citotóxicas de estos agentes, o por una alteración de los mecanismos de eliminación de estos fármacos dependientes del sistema reticuloendotelial.

El objetivo de esta tesis fue estudiar la influencia de los polimorfismos de Fc-gR en 2 patologías cutáneas inmunomediadas mediante el estudio genético de grupos de pacientes y controles. Por un lado, se pretendía detectar si los polimorfismos de Fc-gR se asocian al PA o si modifican el pronostico de esta enfermedad, y por otro, si dichos polimorfismos son marcadores farmacogenéticos de respuesta clínica en aquellos pacientes psoriásicos tratados con agentes biológicos.

Se realizó estudio genético de los polimorfismos Fc-gRIIA-H131R, Fc-gRIIB-I187T y Fc-gRIIIA-V158F en un grupo de 41 pacientes con PA y un grupo control de 115 individuos sanos y de Fc-gRIIA-H131R y Fc-gRIIIA-V158F en un grupo de 70 pacientes con psoriasis tratados agentes anti-TNF-alfa. Se realizó un análisis retrospectivo de los datos clínicos de los pacientes con PA y una valoración clínica retrospectiva de la respuesta a biológicos en pacientes con psoriasis.

En el caso del PA observamos, en un modelo multivariante, una tendencia a la asociación del alelo F de Fc-gRIIIA-V158F con las formas más graves de PA, definidas como la necesidad de añadir tratamiento inmunosupresor. Por otra parte, los pacientes psoriáticos con alelos de alta afinidad (aislados o en combinación) de los polimorfismos a estudio presentaron, de forma independiente, una respuesta terapéutica más rápida a terapia biológica en forma de un porcentaje de superficie corporal afecta menor a las 6-8 semanas de tratamiento, probablemente en relación con una mayor eliminación de células patogénicas con TNF-alfa en membrana.

Nuestros resultados tienen implicación clínica ya que, por un lado, los pacientes con PA y presencia del alelo F, podría beneficiarse de la introducción temprana de inmunosupresores y, por otro, la presencia de alelos de alta afinidad en los polimorfismos de Fc-gR podría predecir una respuesta clínica mas precoz en pacientes con psoriasis tratados con biológicos, lo cual puede ser de especial importancia en casos graves.

Fc gamma receptors (Fc-gammaR) mediate most of the immune functions of IgG. There are single-nucleotide polimorphims affecting Fc-gammaR genes that influence affinity and thus functions of Fc-gammaR. These polymorphisms have been linked clinically with infectious and autoimmune disease but also with the degree of response to monoclonal antibodies containing the Fc fragment. Bullous pemphigoid (BP) is an autoimmune disease where pathogenic antibodies bind antigens in the basal membrane of the skin. Such antibodies activate neutrophils through Fc-gammaR, which make these cells liberate proteolytic enzymes that cause tissue injury and blisters in the skin. Monoclonal agents have improved greatly the outcome of patients with psoriasis. However up to 30% does not achieve a significant response. There are not currently pharmacogenetic markers that could predict the outcome of biological therapy in psoriasis. The main objective of this thesis was to study the influence of Fc-gammaR polymorphisms in 2 immune-mediated skin diseases: a) a possible influence, in terms of susceptibility or disease modification, of Fc-gammaR polymorphisms in BP; and b) the potential role of Fc-gammaR polymorphisms as pharmacogenetic markers in patients with psoriasis treated with anti-TNF-alpha therapy. We performed the determination of the genotype of Fc-gammaRIIA-H131R, Fc-gammaRIIB-I187T and Fc-gammaRIIIA-V158F in 41 patients with BP and 115 controls and Fc-gammaRIIA-H131R and Fc-gammaRIIIA-V158F genotypes in 70 patients with psoriasis that underwent anti-TNF-alpha treatment. Clinical charts were reviewed in order to establish correlations. In the BP study, we observed an association between the presence of Fc-gammaRIIIA-158F with the most severe forms of BP, defined as the need for immunosuppressants. With regard to the psoriasis study, we detected that patients with high affinity alleles (alone or in combination) presented a quick response to biologics, measured as a lower body surface area affected in the week 6-8. Our results present clinical implications, since for example, patients with BP harboring the F allele may benefit from an early introduction of immunosuppressants. On the other hand, the presence of Fc-gammaR high affinity alleles may predict an early response to biologics in psoriasis, which may be critical especially in severe cases.