Advances in natural history and diagnostic techniques in rare vascular liver diseases

Abstract

[spa] Las enfermedades conocidas como minoritarias o raras son aquellas que afectan a una proporción muy baja de la población, en concreto a 5 personas de cada 10.000 habitantes. Aunque el número de personas afectadas por estas enfermedades es bajo, globalmente afectan a una proporción no despreciable de la población. Además, estos pacientes se encuentran en una situación de desventaja ya que, habitualmente, en sus centros de referencia es poco probable que se dispongan de los medios y conocimientos óptimos para diagnosticar y tratar enfermedades tan específicas y poco frecuentes como éstas. Ello ligado a la dificultad añadida que representa progresar en las técnicas diagnósticas y terapéuticas de estas enfermedades debido a que en el número de pacientes que pueden concentrar los distintos centros hospitalarios a nivel individual siempre será muy bajo. En este contexto, establecer centros de referencia para cada enfermedad minoritaria en los que se acumule su manejo es esencial para progresar en estas áreas. La colaboración entre los distintos centros hospitalarios para la realización de estudios multicéntricos que permitan reunir un número relevante de pacientes con características similares es fundamental para poder lograr una mejora en el conocimiento en la historia natural, las técnicas diagnósticas y diferentes estrategias terapéuticas de estas enfermedades minoritarias. Esta tesis se centra por tanto en las enfermedades vasculares hepáticas y, particularmente, en las trombosis esplácnicas y la enfermedad vascular porto-sinusoidal: Las neoplasias mieloproliferativas (MPN) son la causa más frecuente de las trombosis esplácnicas no cirróticas y no tumorales (SVT). El diagnóstico de las MPN se basa en las alteraciones del recuento celular sanguíneo, la histología de las biopsias de médula ósea y en la detección de mutaciones genéticas específicas (habitualmente las mutaciones clásicas JAK2 (gen de la quinasa 2 de Janus), tanto la más común JAK2V617F o JAK2 en exón 12, el gen de la calreticulina (CALR) y las mutaciones del gen de la trombopoyetina (MPL). La secuenciación mediante NGS, de sus siglas en inglés ¿Next generation sequencing¿, permite la evaluación simultánea de múltiples genes implicados en la patología clonal mieloide. El objetivo de nuestro primer estudio consistió en evaluar el papel potencial de NGS en elucidar la etiología en pacientes con trombosis venosas esplácnicas no cirróticas. Se incluyeron un total de muestras de ADN de 80 pacientes (75 con trombosis esplácnicas no cirróticas idiopáticas o con un factor exclusivamente local [Idiop / loc-SVT] y 5 pacientes con una MPN ya conocidas y SVT (SVT-MPN) pero que habían resultado negativos para las tres mutaciones clásicas (tanto para JAK2 [V617F y exón 12], (CALR) y (MPL) mediante las técnicas convencionales. Las mutaciones implicadas en trastornos mieloides diferentes de los genes JAK2, CALR y MPL se clasificaron como variantes de alto riesgo molecular (HMR) o variantes de significado incierto. En 2 de los 5 pacientes triple negativos (40%), que tenían una trombosis esplácnica asociada a una neoplasia mieloproliferativa (que había sido diagnosticada mediante criterios clínicos e histológicos mediante biopsia de médula ósea) se detectó una mutación en el exón 12 de JAK2. La mutación JAK2-exón 12 fue también identificada en un paciente entre los 75 pacientes con Idiop /loc-SVT. Es más, 28/74 (37,8%) de los restantes pacientes con Idiop / loc-SVT tenían al menos 1 Variante HMR. Sesenta y dos de los pacientes con Idiop / loc-SVT no recibían anticoagulación a largo plazo y 5 de ellos (8,1%) habían presentado retrombosis esplácnica. Esta incidencia acumulada fue significativamente mayor en pacientes en los que se detectaron variantes HMR que en aquellos que no las tenían. Por tanto, NGS fue capaz de identificar mutaciones de JAK2-exón12 que no se habían detectado previamente mediante técnicas convencionales. Además, NGS detectó variantes de HMR en aproximadamente un tercio de los pacientes con Idiop / loc-SVT. Asimismo, estudios recientes han demostrado que la presencia de HMR puede tener capacidad pronóstica. En nuestra corte se observó que aquellos pacientes con HMR parecen tener un mayor riesgo de retrombosis esplácnica. Por todo ello, en un futuro NGS podría convertirse en una herramienta diagnóstica útil en las trombosis esplácnicas no cirróticas. Por otra parte, los pacientes con neoplasias mieloproliferativas, concretamente, los pacientes con policitemia vera (PV) o trombocitemia esencial (ET) que presentan una trombosis esplácnica en el debut podría tener un perfil clínico-biológico diferente de aquellos pacientes que debutan sin trombosis esplácnica. Para investigar esta hipótesis, se revisaron 3705 pacientes con PV/ET procedentes de tres registros nacionales, de los que solamente 118 presentaban una trombosis esplácnica. Después de la corrección por edad y sexo, los pacientes con PV/ET con trombosis esplácnica al debut mostraron un aumento del riesgo de muerte (HR 2,47; IC del 95%: 1,5 a 4,01, p <0,001), trombosis venosa (TIR 3,4; IC del 95%: 2,1 a 5,5, p <0,001), mayor riesgo de hemorragia (TIR 3,6; IC del 95%: 2,3¿5,5, p <0,001) y de una segunda neoplasia (TIR 2,37; IC del 95%: 1,4¿4,1, p=0,002), respecto a aquellos pacientes sin trombosis esplácnica al debut. No se documentó ningún caso de leucemia en estos pacientes con PV / ET que presentaban trombosis esplácnica y siete de ellos (6%) progresaron a mielofibrosis. La trombosis esplácnica no se asoció con un menor riesgo de mielofibrosis después de la corrección por edad y sexo. Los pacientes con trombosis esplácnica murieron con mayor frecuencia por complicaciones relacionadas con enfermedad hepática, hemorragia mayor o un segundo cáncer, lo que resulta en una reducción de 5 años de la mediana de supervivencia ajustada por edad y sexo. Se podría extraer como conclusión que aquellos pacientes con PV y ET que presentan una trombosis esplácnica al debut presentan una supervivencia más corta que los pacientes con PV y ET de la misma edad y sexo sin trombosis asociada. Este exceso de mortalidad parece estar relacionado con la enfermedad hepática, riesgo de hemorragias grave y la mayor aparición de una segunda neoplasia, más que con la evolución natural de la MPN. Por otra parte, la enfermedad vascular porto-sinusoidal (PSVD) es una enfermedad rara que requiere excluir la cirrosis y otras causas de hipertensión portal para poder realizar su diagnóstico, ya que carece de una prueba diagnóstica específica. Y aunque si bien ocasionalmente se ha asociado con enfermedades autoinmunes, se desconoce la fisiopatología real de la PSVD. El objetivo del tercero de nuestros estudios consistió en evaluar el potencial papel de la autoinmunidad en la fisiopatología y el diagnóstico de la PSVD. Se incluyeron un total de treinta y siete pacientes consecutivos con PSVD y 39 con cirrosis emparejados por sexo, signos de hipertensión portal y función hepática (training set). Mediante el uso de inmunofluorescencia indirecta, ELISA y slot-blot, se identificaron 22 anticuerpos en pacientes con PSVD y cirrosis. La presencia de anticuerpos anti-células endoteliales (AECA) fue analizada por un cell-based ELISA. Se incluyeron 31 pacientes con PSVD, 40 pacientes con cirrosis, 15 pacientes con esplenomegalia asociada con enfermedad hematológica y 14 donantes sanos se incluyeron en la cohorte de validación. La proporción de pacientes con al menos un anticuerpo positivo fue significativamente mayor en pacientes con PSVD en comparación con los pacientes con cirrosis (92% vs 56%; P <0,01). Los AECA fueron significativamente más frecuentes en la PSVD que en la cirrosis (38% frente a 15%; p = 0,013). Los resultados se confirmaron en el set de validación. La presencia de AECA tuvo un valor predictivo positivo del 63% para el diagnóstico PSVD y un valor predictivo negativo del 71%, con una especificidad del 94% cuando los títulos de 1/16 fueron utilizados como valor de corte. Nuestros hallazgos sugieren que la determinación de AECA puede ser una herramienta adicional para facilitar el diagnóstico de PSVD. Además, nuestro estudio proporciona evidencia que apoyaría la contribución de la autoinmunidad humoral en un subgrupo de pacientes con PSVD.