Aspectos metodológicos y estadísticos en el diseño secuencial de ensayos clínicos

Abstract

Introducción: Se propuso la elaboración del diseño estadístico para un ensayo clínico en el que se comparaba AAS con triflusal en la profilaxis secundaria en los 35 días post-infarto agudo de miocardio (IAM) -Triflusal en el Infarto de Miocardio (TIM)-. Con un diseño clásico se requería un tamaño muestral (N) de 4000 pacientes para detectar una diferencia de 2,5% con protección frente a los errores estadísticos de tipo I y II de 0,05 y 0,2 respectivamente. Se realiza una revisión de distintos diseños aplicables al estudio TIM. Objetivos: Principales: Búsqueda de un diseño teórico alternativo al diseño clásico. Comprobación del diseño mediante simulaciones. Realización del diseño, monitorización y análisis del estudio. Secundarios: Revisión de métodos alternativos a los diseños clásicos. Estudio del ahorro en tamaño muestral de los métodos secuenciales. Material y Método: Se realizó una primera selección de alternativas al diseño clásico en base a la posibilidad de finalización prematura bajo la hipótesis nula con los métodos desarrollados en el momento del diseño. Se simularon 10000 estudios para cada diseño y para distintas diferencias entre tratamientos con fortran 90. La precisión fue de 0,98% y de 0,78% para la estimación de los errores I (alfa=0,05) y II (beta=0,2) respectivamente. El ahorro en tamaño muestral fue estudiado con los percentiles 50 y 90 -P50(t) y P90(t)- de N y con el número de estudios que finalizaron con N respecto a un diseño clásico. Finalmente se implementó en el estudio TIM el modelo razón de probabilidades secuencial (RPST) truncando la región de continuación a 5305 pacientes. La primera inspección se programó tras 1000 inclusiones y las sucesivas cada 250, supeditadas a calendario de reuniones. Para el análisis de la variable principal se usó el estimador por máxima verosimilitud no sesgado con su intervalo de confianza (IC) al 95%, y las variables secundarias se ajustaron dada su correlación con la variable principal. Resultados: Algunos de los métodos secuenciales basados en límites continuos (MLC) se mostraron como las mejores alternativas al diseño clásico, (RPST, RPST truncado y triangular), con un ahorro -P50(t)- teórico de N de alrededor del 40%. Durante la fase de monitorización y de revisión tras finalización del estudio TIM, se realizaron cambios en la población de pacientes incluidos en la población de eficacia que no afectaron a la finalización del estudio. Los modelos basados en límites continuos estudiados, así como los métodos basados en la función de gasto de alfa, mostraron un idéntico comportamiento en cuanto al criterio de finalización. La corrección en la reducción del riesgo mediante el estimador no sesgado evitó el sesgo entre un 2,5% y 11% para las variables principal y secundarias. La revisión después de la finalización y previa al análisis estadístico no produjo cambios sustanciales en los resultados (-0,3% en reducción de riesgo). Conclusiones: Los MLC fueron la mejor alternativa al diseño clásico y presentaron un comportamiento de acuerdo a las especificaciones teóricas. La implementación del modelo RPST truncando a 5305 inclusiones permitió finalizar el estudio con un ahorro del 43%.