Disfunció intestinal secundària a lesió medul·lar i resultat clínic de l'estimulador d'arrels sacres anteriors

Abstract

La disfunció intestinal és un problema important en la lesió medul.lar (LM), tot i així s'ha aprofundit poc en el seu estudi. Aquesta tesi recull quatre publicacions.<br/>En el primer estudi l'objectiu va ser avaluar clínicament la disfunció intestinal en la LM i relacionar-la amb les seves característiques neurològiques. Es van avaluar clínicament 109 pacients. La majoria precisaven laxants i/o estimulació digital; el 10% evacuaven menys de tres cops per setmana i el 18% hi dedicaven més d'una hora; el 61% presentaven símptomes colorectals (28% restrenyiment, 31% incontinència fecal, 31% patologia anorectal, 18% disreflèxia autònoma [DA]). Els pacients amb American Spinal Injury Association Impairment Scale (ASIA) A, B ó C amb reflexes espinals sacres (RES) s'administraven més supositoris, evacuaven menys freqüentment i hi dedicaven més temps (p<0.05). Els pacients amb tetraplegia ASIA A, B ó C presentaven més retrenyiment (p<0.05). Només els pacients amb nivell neurològic alt, ASIA A, B ó C i RES presentaven DA (p<0,05). Els ASIA D també precisaven laxants, estimulació digital i presentaven símptomes colorectals.<br/>En el segon estudi l'objectiu va ser correlacionar les característiques clíniques, neurològiques i fisiopatològiques de l'intestí neurògen en la LM motora completa (ASIA A i B). Es va realitzar una valoració clínica, la determinació del temps de trànsit colònic (TTC) i una manometria anorectal a 54 pacients. Es van descriure tres patrons: patró A (LM amb nivell neurològic >T7) amb restrenyiment molt freqüent (86%) i incontinència fecal poc freqüent; TTC moderadament allargat, incapacitat per incrementar la pressió intrabdominal i absència de relaxació anal durant la maniobra defecatòria; patró B (LM amb nivell neurològic <T7 amb RES) amb menys restrenyiment (50%) i incontinència fecal poc freqüent; TTC moderadament allargat, capacitat d'incrementar la pressió intrabdominal, augment de la resistència anal durant la maniobra defecatòria i presència de contracció de l'esfínter anal extern (EAE) en augmentar la pressió intrabdominal i durant la distensió del recte; patró C (LM amb nivell neurològc <T7 sense RES), amb menys restrenyiment (56%) i incontinència fecal més severa; TTC severament allargat, absència de resistència anal durant la maniobra defecatòria i absència de contracció de l'EAE durant l'increment de la pressió intrabdominal i durant la distensió rectal.<br/>A la tercera publicació es va avaluar la fisiopatologia de la incontinència fecal i el restrenyiment en la LM motora incompleta (ASIA C i D) i es va comparar amb la LM motora completa (ASIA A i B). Es va realitzar una valoració clínica, una determinació del TTC i una manometria anorectal a 54 pacients. El TTC estava allargat de forma similar en els dos grups. La contracció voluntària de l'EAE estava present en la majoria de pacients amb LM motora incompleta i absent en tots els pacients amb LM motora completa. El reflex de la tos es va detectar menys en la LM motora completa i nivell neurològic >T7 (p<0.05). La sensibilitat rectal estava menys alterada en la LM motora incompleta (p<0,05). La majoria de pacients amb LM motora incompleta o completa no presentaven relaxació del canal anal durant la maniobra defecatòria. La presència de contraccions rectals o activitat de l'EAE durant la distensió progressiva del recte es va detectar menys en la LM motora incompleta (p<0,05).<br/>A la cuarta publicació l'objectiu va ser avaluar els efectes clínics sobre la disfunció intestinal de l'estimulador d'arrels sacres anteriors (SARS) i avaluar factors fisiològics que puguéssin determinar la seva eficàcia. Es va realitzar una avaluació clínica, la determinació del TTC i una manometria anorectal a 18 pacients abans de la implantació d'un SARS i a l'any de la implantació es van reavaluar clínicament. Després de la implantació menys pacients necessitaven laxants, el número de mètodes d'evacuació utilitzats va disminuir (p<0,05), els pacients evacuaven més freqüentment (p<0,05) i hi dedicaven menys temps. La incontinència fecal no va canviar i el restrenyiment es va reduir (p<0,05). Pel que fa a la satisfacció dels pacients amb la funció intestinal després de la implantació, la majoria referien estar millor. No es va trobar cap relació entre la resposta objectiva o subjectiva amb les troballes al TTC i la manometria anorectal previs a la implantació.

Bowel dysfunction is a major problem in spinal cord injury patients, however little attention has been paid to its study. This thesis collects four studies. <br/>The first study aimed to clinically evaluation bowel dysfunction in spinal cord injury (SCI) and relate it to neurological characteristics. Clinical assessment was made in 109 patients. Most patients required laxatives and/or digital stimulation; 10% had bowel movements less than twice a week and 18% spent more than one hour; 61% presented colorectal symptoms (28% constipation, 31% faecal incontinence, 31% anorectal disorders, 18% autonomic dysreflexia [AD]). Patients with American Spinal Injury Association Impairment Scale (ASIA) A, B or C with spinal sacral reflexes (SSR) took more suppositories, evacuated with less frequency and spent more time (p<0.05). Tetraplegics ASIA A,B or C had more constipation (p<0.05). Only patients with high-level SCI, ASIA A,B or C with SSR had AD. ASIA D patients also needed laxatives, digital stimulation and presented colorectal symptoms. <br/>In the second study, the aim was to correlate clinical, neurological and pathophysiological characteristics of neurogenic bowel in motor complete SCI. Clinical assessment, colonic transit time (CTT) and anorectal manometry were performed in 54 patients. Three patterns were observed: pattern A (neurological level upper T7), very frequent constipation (86%) and not very frequent incontinence; moderate delay in CTT, incapacity to increase intra-abdominal pressure, and absence of anal relaxation during the defecatory manoeuvre; pattern B (neurological level lower T7 with SSR), less constipation (50%) and not very frequent incontinence; moderate delay in CTT, capacity to increase intra-abdominal pressure, increased anal resistance during the defecatory manoeuvre and presence of external anal sphincter (EAS) contraction when intra-abdominal pressure increased and during rectal distension; pattern C (neurological level lower T7 without SSR), less constipation (56%) and greater incontinence; severe delay in CTT, capacity to increase intra-abdominal pressure, absence of anal resistance during the defecatory manoeuvre and absence of EAS contraction when intra-abdominal pressure increased and during rectal distension. <br/>In the third study we evaluated the pathophysiology of faecal incontinence and constipation in motor incomplete SCI (ASIA C and D) and compared it with motor complete lesions (ASIA A and B). Clinical assessment, CTT and anorectal manometry were performed in 54 patients. CTT was delayed similarly in both groups. EAS voluntary contraction was present in most motor incomplete and absent in all motor complete lesions. Cough-anal reflex was less frequent in motor complete lesions with neurological level >T7 (p<0.05). Rectal sensitivity was less severely impaired in motor incomplete lesions (p<0.05). Most patients, motor complete and incomplete, did not show anal relaxation during the defecatory manoeuvre. Rectal contractions and EAS activity during rectum distension were more common in motor complete lesions (p<0.05). <br/>The aim of the fourth study was to analyse the clinical response of bowel function to sacral anterior root stimulator (SARS) and evaluate physiological factors that could determine its efficacy. Clinical assessment, CTT and anorectal manometry were performed prior to SARS implantation in 18 consecutive patients and patients were clinically re-evaluated at least 12 months post-implantation. After implantation, fewer patients required laxatives, the mean number of methods used to evacuate was reduced (p<0.05), bowel movement frequency was higher (p<0.05) and time devoted to defecation was reduced. Faecal incontinence did not change and constipation was reduced (p<0.05). Regarding patient satisfaction with bowel function after implantation, most patients felt better. No correlation was found between subjective or objective responses to SARS and manometric or CTT findings prior to implantation.