Validación de las ecuaciones predictivas del filtrado glomerular en pacientes adultos con enfermedad renal crónica

Abstract

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) representa actualmente un importante problema de salud de ámbito mundial. Los datos del Registro de Enfermos Renales de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) coinciden en señalar que España se encuentra entre los países europeos con una mayor prevalencia de ERC terminal, factor estrechamente relacionado con la mayor longevidad de la población actual y la mayor prevalencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial. <br/>En base a las importantes limitaciones para la estimación del Filtrado Glomerular (FG) mediante la aplicación de las técnicas isotópicas e imprecisiones asociadas a la utilización de la creatinina plasmática, se han desarrollado a partir de grandes estudios epidemiológicos diferentes fórmulas predictivas que intentan relacionar matemáticamente diferentes variables sociodemográficas, analíticas y nutricionales para el cálculo de la función renal. Entre más de 40 ecuaciones de estimación calculadas hasta la fecha, las más conocidas y validadas en distintos grupos poblacionales son la fórmula de Cockcroft-Gault (CG) y la ecuación del estudio MDRD "Modification of Diet in Renal Disease". Sin embargo, cuando se utilizan estas ecuaciones en pacientes con ERC, debe tenerse en cuenta el hecho de que las poblaciones incluidas en los estudios epidemiológicos originales estaban muy seleccionadas. Por lo tanto, a pesar de las recomendaciones actuales de las guías clínicas, debemos enumerar y matizar cuáles son las principales limitaciones derivadas de la utilización de estas fórmulas en los grupos poblacionales no incluidos en los estudios originales. <br/>El objetivo del primer artículo fue evaluar la exactitud de diferentes ecuaciones predictivas durante la monitorización ambulatoria de una cohorte de pacientes diabéticos tipo 2. Durante el periodo de seguimiento se realizaron un total de 525 determinaciones con 125I-iotalamato en 87 pacientes diabéticos seguidos una media de 10 años (rango:7-15). En conclusión, la aplicación de las ecuaciones predictivas no resulta útil durante la monitorización ambulatoria de los pacientes diabéticos tipo 2 con normofunción renal e hiperfiltración. Es a partir de los estadios 2-3 de ERC (FG: 89-30 ml/min/1,73m²) y con una creatinina plasmática &#8805; 133 µmol/l (1,5 mg/dl), cuando la ecuación MDRD puede comenzarse a utilizar en este subgrupo de pacientes.<br/>El objetivo del segundo articulo fue evaluar la aplicación de las ecuaciones predictivas según el estado nutricional (CP: tasa de producción de creatinina) y la edad, en un grupo de 87 pacientes adultos Caucasianos mediterráneos con ERC estadios 4-5 (rango FG: 8-30 ml/min/1,73m²). En base a los resultados obtenidos en pacientes con buen estado nutricional (CP>0,90) y edad &#8804; 64 años, no se evidenció que la ecuación del estudio MDRD fuera superior al CG fórmula en la estimación del filtrado glomerular calculado mediante el método isotópico. Desaconsejamos la utilización de las fórmulas derivadas del aclaramiento en orina de 24 horas, por representar los métodos con mayor variabilidad e imprecisión en la estimación de la función renal. La aplicación de todas las ecuaciones predictivas, resulta inexacta e imprecisa en pacientes con ERC estadios 4 y 5 y mal estado nutricional (CP &#8804; 0,90) con o sin edad avanzada (> 64 años). Su aplicación en estas circunstancias clínicas implica importantes errores de programación e inicio prematuro del tratamiento renal sustitutivo.<br/>La aplicación de las ecuaciones predictivas resulta útil para el diagnóstico precoz, la clasificación y el control ambulatorio de pacientes con ERC. Sin embargo, la utilización de dichas fórmulas, resulta imprecisa al introducir importantes sesgos en situaciones de normofunción renal e hiperfiltración, situaciones de estado nutricional deficiente y edad avanzada. En estas circunstancias clínicas que limitan su utilización, deberá estimarse el filtrado glomerular mediante la utilización de técnicas isotópicas.

The Chronic Kidney Disease (CKD) represents one of the pathologies with greater incidence and prevalence in the present sanitary systems. The ambulatory application of different methods that allow a suitable detection, monitoring and stratification of the renal functionalism is of vital importance in the habitual practice. On the basis of the vagueness obtained by means of the application of the serum creatinine, they have been developed to everything a set of predictive equations for the estimation of the glomerular filtration rate (GFR). The current guidelines of the "European Renal Association" (ERA-EDTA) and the "Kidney Disease Outcomes Quality Initiative" (K/DOQI) recommend the Cockcroft-Gault (CG) formula and the MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) equation in adult patients with CKD stage 4 (GFR: 29-15 ml/min/1,73m²). Nevertheless, it is essential the knowledge of the limitations in clinical practice. <br/>The main aim of first article was to evaluate the accuracy of different prediction equations for the ambulatory follow-up of a cohort of patients with type 2 diabetes mellitus (a total of 525 isotopic determination with 125I-iothalamate clearance in 87 patients). The control mean using the isotopic technique was 10 years (range: 7-15). In conclusion, based on our results, the use of the prediction equations during the follow-up period of type 2 diabetic patients proved inaccurate in cases of hyperfiltration and normal renal function. It is in situations of CKD stages 2-3 (GFR: 89-30 ml/min/1,73m²), with mean creatinine levels &#8805; 133 µmol/l (1,5 mg/dl), that the MDRD equation can be started to be used for GFR estimation during the monitoring and follow-up of patients with type 2 diabetes receiving insulin and/or oral antidiabetic drugs. <br/>The main aim of second article was to ascertain the usefulness of prediction equations with respect to nutritional status and age in a group of 87 Caucasian adult patients with CKD stages 4-5 (GFR range: 8-30 ml/min/1,73m²). According to our results in the group of patients with higher creatinine production (CP) and age &#8804; 64, results of the present data offered no evidence for superiority of the MDRD equation over the CG formula in patients with advanced renal failure. Thus, we do not recommend the use of the mean creatinine and urea clearance adjusted to 1,73 m² of BSA which was the most imprecise equation. The application of all the equations is inaccurate in patients with lower CP with or without advanced age, implying the premature start of renal substitution treatment.<br/>In conclusion, it is essential for clinical the knowledge of limitations in the application of prediction equations, specially in situations of normal renal function and hyperfiltration, certain associate pathologies and extreme situations of nutritional status and age. In these cases, is more recommendable the application of isotopic techniques for the calculation of renal function.