Factores de riesgo de neumonía en las primeras 48 horas en pacientes en ventilación mecánica

Abstract

La neumonía nosocomial es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, esta entidad no se presenta con igual frecuencia en todos los grupos de pacientes, existiendo mayor riesgo en algunas poblaciones. Sin embargo, la calificación de nosocomial ha excluido aquellos pacientes con neumonía dentro de las primeras 48 a 72 horas. <br/>La hipótesis de este trabajo ha sido que los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía en el período inmediatamente posterior a la intubación son diferentes al resto de períodos que el paciente permanece en ventilación mecánica. El objetivo principal del estudio fue identificar los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía en pacientes intubados desde la instauración de la ventilación mecánica hasta las primeras 48 horas y comparar si estos factores de riesgo que pueden influir en otros períodos. Los objetivos secundarios fueron investigar si la etiología es diferente entre los períodos, investigar si el uso de un sistema de aspiración continua de secreciones subglóticas (ACSS) y el uso de antibioterapia o la combinación de ambas influye en la aparición de neumonía en las primeras 48 horas.<br/>Para responder a esta hipótesis se realizó un estudio prospectivo y observacional durante 24 meses en una UCI polivalente médico-quirúrgica. Se incluyeron todos los pacientes intubados y con más de 24 horas de ventilación mecánica y se excluyeron aquellos pacientes intubados durante menos de 24 horas y aquellos de los que no se pudo completar datos. Se evaluaron diversos grupos de variables: demográficas, comorbilidades, tratamiento usado y presencia o no de infección previa. <br/>Las variables continuas se compararon mediante el test de t y análisis de la varianza o el test U de Mann-Whitney para variables no paramétricas. Para comparar las diferencias entre grupos con variables discretas se utilizó el test exacto de Fisher de dos colas.<br/>La variable dependiente fue la presencia o no de neumonía las primeras 48 horas de ventilación mecánica. Las variables identificadas en el análisis univariante con p< 0,1 y presente en más del 10% de los pacientes fueron elegidas para el análisis de regresión logística multiple. <br/>La etiología de la neumonía en el período de las 48 horas iniciales estuvo formada mayoritariamente por Staphylococcus aureus sensible a oxacilina, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, mientras que en el resto de períodos Pseudomonas aeruginosa fue el agente etiológico más frecuente. Las variables asociadas al desarrollo de neumonía en el análisis univariante fueron la presencia de reanimación cardiopulmonar, aspiración, coma, intubación en situación de emergencia, sedación continua, intubación por personal no experimentado, infección previa, administración previa de antibiótico, edad inferior a 55 años. La ACSS no influyó en la incidencia de neumonía en este período. El análisis multivariado seleccionó como factores de riesgo independientes para el desarrollo de neumonía en las primeras 48 horas de ventilación mecánica, la presencia de RCP (ods ratio 4,4; IC 95%: 2,2;9), aspiración (OR: 3,3; IC 95%: 1,5;7,5) y sedación (OR:2,9; IC 95%: 1,5; 5,9). La administración previa de antibiótico, en cambio, se presentó como factor protector para la presencia de neumonía en los primeros dos días de ventilación mecánica (OR: 0,2; IC 95%: 0,09; 0,4). Ninguna de las variables analizadas se encontró relacionada con la presencia de neumonía en los períodos posteriores.<br/>En conclusión, los pacientes en los cuales se ha realizado reanimación cardiopulmonar, han presentado broncoaspiración o han estado bajo tratamiento con sedación continua presentan un mayor riesgo de presentar neumonía en el período inmediatamente posterior a la instauración de la ventilación mecánica. Al contrario, la administración de antibioterapia aparece como un factor protector.

In Intensive Care Unit patients nosocomial pneumonia is the most frequent infectious complication. In addition, nosocomial pneumonia presents very differents rates on incidence between patients subgroups. Several risk factors for pneumonia have been investigated for two decades. However, classical nosocomial pneumonia definition have excluded the first 48-72 hours of mechanical ventilation.<br/>Study hypothese was that risk factors for pneumonia in the period following intubation are differents from the other periods under mechanical ventilation. <br/>Main study objectives were to identify risk factors for penumonia in intubated patients from starting mechanical ventilation and to compare the influence of these risk factors on other periods. Secondary objectives were to investigate the etiology between differents periods, to investigate if continuous aspiration of subglottic secretions system and antibiotic use or both have effect on the occurrence of pneumonia in the first 48 hours.<br/>We performed a prospective and observational study for 24 months in medical-surgical ICU. Inclussion criteria were all patients intubated for more than 24 hours. Exclussion criteria were mechanical ventilation time less than 24 hours and absence of important data. Several variables were analized including demographical, comorbidities, treatment and previous infection.<br/>Continuous variables were compared with t test and analysis of variance or U Mann-Whitney test for nonparametric variables. Differences between groups for discretes variables were analized with Fisher exact test. Dependent variable was the presence of pneumonia within the first 48 hours of mechanical ventilation. Significant variables at the univariate analysis with p<0,1 and present in more than 10% of patients were elegible for multivariate analysis. Odds ratio and confidence intervals were calculated with standandardized methods.<br/>Etiologies within the first 48 hours were mostly due to oxacillin-sensitive Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae, whereas in later periods the microorganism most frequently isolated was Pseudomonas aeruginosa. Univariate analysis showed as associated variables with pneumonia the presence of cardiopulmonary resuscitation, aspiration, coma, emergence intubation, continuous sedation, intubation performed by a physician with low training, age lower than 55 years, whereas prior infection, and prior antibiotic exposure acted as protective. Continuous aspiration of subglottic secretions did not have impact in the incidence of pneumonia in this period. Multivariate analysis selected as independent risk factors for pneumonia within the first 48 hours of mechanical ventilation the presence of cardiopulmonary resuscitation (ods ratio 4,4; CI 95%: 2,2;9), aspiration (OR: 3,3; IC 95%: 1,5;7,5) and continuous sedation (OR:2,9; IC 95%: 1,5; 5,9). Prior antibiotic exposure were protective in this period (OR: 0,2; IC 95%: 0,09; 0,4). None of these variables were associated with pneumonia in later periods.<br/>In summary, patients requiring cardiopulmonary resuscitation, evidence of aspiration of gastric contents into airway or treated with continuous sedation are at higher risk for pneumonia within the first 48 hours of mechanical ventilation. In contrast, prior antibiotic exposure decrease the risk of pneumonia within the first 48 hours.