Estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con derrame pericárdico

Abstract

Esta tesis se presenta como compendio de publicaciones en revistas científicas. En ellas se analizan varios aspectos referentes al diagnóstico y manejo de pacientes con derrame pericárdico. Incluímos 322 pacientes con derrame moderado o severo, definido como la suma de espacios libres de ecos en sacos anterior y posterior de 10 a 20 mm o de más de 20 mm, respectivamente.<br/>Diagnóstico etiológico. El derrame diagnosticado en el contexto de determinadas condiciones o enfermedades conocidas que son su causa probable, se denomina derrame secundario, y en la mayoría de los casos ambos estarán relacionados (96% en nuestra serie). En casos de derrame primario, nuestra hipótesis es que determinados datos clínicos y ecocardiográficos pueden ser útiles para establecer un diagnóstico de sospecha que oriente el estudio etiológico y las exploraciones a practicar. Así, la presencia de signos/síntomas inflamatorios se asocia al diagnóstico de pericarditis aguda idiopática independientemente de la cuantía del derrame y de la presencia o no de taponamiento (LR = 5.5, 95% CI:4.2-7.1). En ausencia de signos inflamatorios, la presencia de taponamiento se asocia a una mayor probabilidad de pericarditis neoplásica (LR = 2.8, 95% CI: 1.5-5.4); y finalmente, en pacientes con derrame severo o masivo en ausencia de signos inflamatorios y de taponamiento cardíaco, el diagnóstico más probable es el de derrame crónico idiopático (LR = 22, 95% CI: 3.2-150). <br/>Otra cuestión analizada fue la influencia de la edad en el espectro etiológico y evolución del derrame pericárdico. Clasificamos a los pacientes en dos grupos según su edad fuera inferior o superior a 65 años. Las formas idiopáticas y neoplásicas de derrame fueron igualmente frecuentes en ambos grupos de pacientes. Las pericarditis tuberculosa y purulenta fueron más frecuentes en el grupo de pacientes más jóvenes (5.9% vs 0.9%, p<0.05), mientras que el derrame asociado a cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca fue más frecuente en el grupo de pacientes ancianos. No hallamos otras diferencias en la forma de presentación, espectro etiológico o seguimiento entre ambos grupos, salvo una mayor persistencia del derrame en pacientes ancianos (6% vs 14%, p<0.05).<br/>Valoración de la situación hemodinámica. Existe poca información sobre la correlación entre signos clínicos y ecocardiográficos en la valoración del taponamiento, y se desconocen las implicaciones de la presencia aislada de signos ecocardiográficos -colapsos de cavidades- en ausencia de signos clínicos. Analizamos prospectivamente estos aspectos en 110 pacientes con derrame pericárdico moderado y severo, 38 con y 72 sin taponamiento por criterios clínicos. La mayoría de los pacientes con taponamiento (90%) presentaba colapsos en el ecocardiograma. De los pacientes sin taponamiento, el 34% tenía colapso de alguna cavidad, principalmente de aurícula derecha. Existe una buena correlación entre ausencia de colapsos y ausencia de taponamiento, pero la correlación entre presencia de colapsos y presencia de taponamiento es más pobre. Por otra parte, los 25 pacientes con colapsos que no presentaban taponamiento clínico tenían un espectro etiológico del derrame similar al del resto del grupo, ninguno de ellos presentó taponamiento o constricción y su evolución fue similar. Estos datos apoyan la idea de que la toma de decisiones no debe basarse exclusivamente en la presencia aislada de signos ecocardiográficos.<br/>Indicación de drenaje del líquido pericárdico. En pacientes con derrame severo en ausencia de signos de taponamiento la indicación de procedimientos de drenaje es controvertida. 71 pacientes con derrame severo sin taponamiento fueron manejados según un protocolo preestablecido de patología pericárdica, con indicación restrictiva de los procedimientos de drenaje. El rendimiento diagnóstico del análisis del líquido o tejido pericárdico fue únicamente del 7%. En 45 pacientes no se practicó ningún procedimiento de drenaje y en este grupo se realizaron varios diagnósticos específicos por otros medios. No hubo falsos diagnósticos etiológicos negativos. En el seguimiento ningún paciente presentó taponamiento cardíaco y la mortalidad estuvo relacionada con la enfermedad de base y no con la afectación pericárdica. Persistió derrame moderado o severo en el 31% de los pacientes sometidos a drenaje, y sólo en el 4% de los pacientes con manejo conservador. Según estos resultados, el drenaje rutinario del derrame en ausencia de taponamiento no parece justificado, ya que aporta escasos beneficios en el diagnóstico etiológico o en la evolución de la enfermedad.

This tesis has been performed as a compendium of articles published in scientific journals. In these, we analize several questions in relation to diagnosis and management of patients with pericardial effusion. We included 322 patients with moderate or large effusion, defined as a sum of echo-free spaces in anterior plus posterior pericardium of 10 to 20 mm, or more than 20 mm, respectively.<br/>Etiologic diagnosis. When pericardial effusion is diagnosed in association with certain conditions or diseases that can be causative, in most cases both are etiologically related (96% in our series). In cases of primary effusion, our hypothesis is that certain clinical and echocardiographic data may be useful in establishing a presumptive etiology, that can aid in etiologic investigation and in indication of pericardial procedures. Thus, the presence of inflammatory signs/symptoms is associated with diagnosis of acute idiopathic pericarditis, whatever the size of the effusion and the presence or absence of cardiac tamponade (LR = 5.5, 95% CI: 4.2-7.1). In the absence of inflammatory signs, the presence of tamponade is associated with a greater probability of neoplastic pericarditis (LR = 2.8, 95% CI: 1.5-5.4); and finally, in patients with large or massive effusion, in the absence of inflammatory signs or tamponade, most probable diagnosis is chronic idiopathic pericardial effusion (LR = 22, 95% CI: 3.2-150).<br/>Another question we assessed was the influence of age on etiologic spectrum and on clinical course of pericardial effusion. Patients were classified in two groups depending on age, below or above 65. Idiopathic and neoplastic effusions were equally frequent in both groups. Tuberculous and purulent pericarditis were more frequent in the group of younger patients (5.9% vs 0.9%, p<0,05), whereas effusions associated with ischemic heart disease and heart failure were more frequent in elderly patients. We did not find other significant diferences between both groups, in presentation, etiologic spectrum or follow-up, except for persistence of effusion, that was noted in 6% of younger and 14% of elderly patients (p<0,05).<br/>Assessment of hemodynamic status. Information about correlation between clinical and echocardiographic data suggestive of cardiac tamponadee is very scarce, and implications of finding of echocardiographic signs in the absence of clinical signs are unknown. We prospectively assessed 110 patients with moderate or large pericardial effusion, 38 with and 72 without clinical signs of tamponade. Most patients with tamponade (90%) had collapses on echocardiography. Among patients without tamponade, 34% had collapse of one or more cardiac chambers, mainly right atrial collapse. Thus, there is a good correlation between absence of collapses and absence of tamponade, but correlation between presence of collapses and presence of tamponade is poorer. Besides, the 25 patients with echocardiographic collapses in the absence of clinical signs of tamponade, had an etiologic spectrum of effusion similar to the rest of the group, none of them developed cardiac tamponade or constriction, and clinical course was also similar. These data suggest that decissions must not be taken on the ground of echocardiographic signs alone, but on the presence or absence of clinical signs of tamponade.<br/>Indication of drainage pericardial procedures. In patients with large pericardial effusion in the absence of signs of tamponade, is a controversial matter. 71 patients with a large pericardial effusion without tamponade were managed according to a predefined protocol of pericardial disease, with conservative indications for pericardial drainage. Diagnostic yield of analysis of pericardial fluid or tissue was only 7%. In 45 patients no drainage procedure was performed, and several specific diagnoses were achieved by other means. There were no false negative etiologic diagnoses. During follow-up, no patient developed cardiac tamponade and mortality was related to associated diseases and not to pericardial involvement. Persistence of moderate or large pericardial effusion was noted in 31% of patients who had undergone drainage procedures, and in 4% of patients managed conservatively. According to these data, routine drainage of pericardial effusion in the absence of tamponade does not seem justified, as few benefits will be obtained in etiologic study or evolution of disease.