Efectes fisiològics del decúbit pron i de la inhalació d'òxid nítric en malalts amb la síndrome del destret respiratori agut

Abstract

Objectiu: Estudiar els efectes gasomètrics i hemodinàmics del tractament combinat amb decúbit pron (DP) i òxid nítric inhalat (iNO) en pacients amb la síndrome del destret respiratori agut (SDRA) precoç, així com determinar la influència de l'etiologia de la SDRA en la resposta als dos tractaments i conèixer els efectes del DP sobre la mecànica respiratòria.<br/>Pacients i mètode: Estudi amb 15 pacients ingressats a UCI amb SDRA precoç (8 amb SDRA d'origen pulmonar (Pu) i 7 amb SDRA d'origen extrapulmonar (EPu)), intubats i connectats a ventilació mecànica controlada per volum amb FiO2 1. S'ha ajustat del valor de PEEP amb la determinació del punt d'inflexió inferior de la corba pressió-volum en decúbit supí (DS) i PEEP 0 cm H2O, mantenint-se constant al llarg de l'estudi. S'analitza dades gasomètriques i hemodinàmiques recollides en les quatre situacions estudiades: DS (o situació basal), DS+iNO, DP, DP+iNO (la iNO es realitza de forma randomitzada en cada posició). A 12 pacients es realitza a més el càlcul del reclutament alveolar induït per la PEEP en DS i en DP. L'estudi estadístic utilitzat ha estat una anàlisi de la variància per a dades aparellades, el test Xi-quadrat per la comparació de les variables qualitatives. Per l'estudi de mecànica respiratòria s'ha utilitzat el test U de Mann-Whitney i el test de Wilcoxon. Valors de p<0,05 s'han considerat significatius.<br/>Resultats: Tant la iNO com el DP produeixen un increment significatiu de la PaO2/FiO2 en relació a la situació basal (de 106 ± 58 mm Hg en DS a 131 ± 69 mm Hg en DS+iNO, p=0,01, i a 184 ± 67 mm Hg en DP, p < 0.001). Els efectes d'ambdós tractaments sobre l'oxigenació són de tipus additiu. Els pacients amb SDRA Pu i els pacients amb SDRA EPu mostren un augment similar de la PaO2/FiO2 amb el DP. Només els pacients amb SDRA Pu han mostrat un augment significatiu (p<0.001) de l'oxigenació induït per la iNO de 81 ± 45 mm Hg a 100 ± 50 mm Hg en DS, i de 146 ± 53 a 197 ± 98 mm Hg en DP. El DP s'associa a un augment significatiu del volum reclutat en relació al DS ( 227 ± 106 en DP i 186 ± 96 ml en DS, p=0,04). L'increment de la PaO2/FiO2 induït pel DP mostra una correlació positiva amb l'increment del volum reclutat induït pel DP (r=0,72; p=0,008).<br/>Conclusió: El DP i la iNO presenten efectes de tipus additiu sobre l'oxigenació. El DP s'associa a una millora marcada de la PaO2/FiO2, independentment de la causa de la SDRA, mentre que la iNO millora l'oxigenació predominantment en els pacients amb SDRA Pu. L'augment de volum reclutat observat en DP en relació al DS es correlaciona directament amb l'increment en la PaO2/FiO2 induït pel DP.

Objective: To study the gas exchange and hemodynamic effects induced by the combination of prone position (PP) and inhaled nitric oxide (iNO) in patients with early ARDS, and to analyse whether or not pulmonary (Pu) or extrapulmonary (EPu) ARDS patients behave differently. We also studied the effects of PP on respiratory system mechanics.<br/>Patients and methods: We studied 15 intubated patients admitted in our ICU with early ARDS (8 Pu ARDS and 7 EPu ARDS) under volume controlled mechanical ventilation and FiO2 1. PEEP levels were adjusted according to the lower inflection point of the pressure-volume curve of the respiratory system in supine position (SP) and PEEP 0 cm H2O, and were kept constant through the study. Gasometric and hemodynamic data were collected in four situations: SP (or baseline situation), SP+iNO, PP, PP+iNO (iNO was randomized in each position). Measurement of alveolar recruitment induced by PEEP in SP and PP was calculated in twelve patients. An analysis of variance for repeated measures with two factors was performed to compare both treatments. Mann-Whithey U test and Wilcoxon test were used to compare the effects on respiratory mechanics. Chi-square test was applied to compare qualitative variables. A p<0.05 was considered significant.<br/>Results: In comparison with SP, iNO and PP induced significant increase in PaO2/FiO2 (from 106 ± 58 in SP to 131 ± 69 mm Hg in SP+iNO, p=0.01, and 184 ± 58 mm Hg in PP, p<0.001). Pu and EPu ARDS showed a similar improvement in PaO2/FiO2 with PP. Only Pu ARDS patients showed a significant increase (p<0.001) in oxygenation induced by iNO from 81 ± 45 to 100 ± 50 mm Hg in SP, and from 146 ± 53 to 197 ± 98 mm Hg in PP. PP is associated with a significant increase on the recruited volume in comparison with SP (227 ± 106 in PP and 186 ± 96 ml in SP, p=0.04). The improvement in PaO2/FiO2 observed with PP is directly correlated with the increase of the alveolar recruitment induced by PP (r=0.72; p=0.008).<br/>Conclusion: PP and iNO show additive effects on oxygenation. PP is associated with a marked improvement in oxygenation, irrespective of the cause of ARDS, whereas oxygenation effects of iNO are mainly seen in patients with Pu ARDS. The increase of the recruited volume observed in PP in comparison with SP is directly correlated with the increase of PaO2/FiO2 induced by PP.