Towards a system of Post-Acute Rehabilitation quality-initiativesDeveloping a strategic roadmap applied to the context of the United States of America

Abstract

En esta introducción, paso a paso, establecemos el contexto de la tesis, y justificamos lanecesidad de su desarrollo.1- Calidad y Eficiencia como una prioridad emergente de los Servicios de Salud anivel Global: La Necesidad de Cambios Transformacionales ¿?Cualquier Todos los sistemas de saludsanitarios del mundo industrializado se enfrentanactualmente con el desafío de la calidad, que constituye una prioridad de los cuidados de saluden el mundo entero (1). La cuestión de la necesidad de un sistema de saludsanitario de alta calidad y eficiencia no es algo nuevo en la era contemporánea (2), pero ha tenido importantesavancesse ha planteado con especial relevancia en la última década (3; 4).La magnitud de la tarea requiere cambios fundamentales para conseguir la calidad y eficienciaen el cuidado de la salud y los sistemas sanitarios, que no pueden ser conseguidos con mejorasevolutivas simples (persistiendo en las vías actuales). Es necesario un amplio cambio (cambiarlas vías en sí mismas) constituido por múltiples, pero interconectados, pequeños cambios enmúltiples niveles ecológicos de la organización y de la prestación de cuidados de salud. Enotras palabras, es necesario un cambio absoluto en la manera de enfocar la política sanitaria;la manera en que pagamos, organizamos y gestionamos los sistemas de salud; así como lamanera en que se proporcionan los cuidados sanitarios por los profesionales para conseguir sumás alta calidad, eficacia y eficiencia (5; 6; 7). Esto es una prioridad en todo el mundo peroparticularmente en los Estados Unidos de América (EUA) (2), donde la calidad del cuidado esevidentemente insuficiente, con indicadores de calidad en el cuidado de la saludverdaderamente decepcionantes en función de los dólares gastados per cápita (8; 9).2- Calidad en el sistema de salud de los Estados Unidos de América (EUA).En EUA hay un contraste claro entre los enormes avances en investigación biomédica y lacalidad del cuidado sanitario (incluyendo la eficiencia) proporcionado a la población, que estáevidentemente muy por debajo del cuidado óptimo. La calidad varía significativamente segúnlos prestadores y las regiones geográficas. Por tanto, admite claramente ser mejorada a escalanacional (2; 9; 10).Por ejemplo, incrementar la calidad de los cuidados sanitarios – y conseguir una mejoríasignificativa de la prevención y el la expansión del acceso a tales cuidados - son las tresprioridades sanitarias en los EUA, expresadas en la ley de reforma de salud más reciente, yextensamente discutida: la Patient Protection and Affordable Care Act (11; 12). Másrecientemente, el gobierno federal de EUA aprobó la National Health Care Quality Strategyand Plan, con el objetivo de conseguir una amplia consulta pública y reacciones sobre susprincipales prioridades, objetivos, principios nucleares y estrategias para mejorar la calidad eeficiencia de sistemas, servicios e cuidados de salud (13). El informe Crossing the QualityChasm, publicado por el US Institute of Medicine (IOM) a principios de siglo, pronostica uncambio fundamental y el rediseño total del sistema de salud de los EUA (2). El informe señalaseis objetivos importantes referidos a la calidad (la eficacia, seguridad, centrismo en elpaciente, puntualidad, equidad, y eficiencia) que han sido usados extensamente como un marcode calidad. El mismo informe suministró una serie de recomendaciones (soportadas por unaextensa revisión bibliográfica) para los siguientes años para conseguir el cambiotransformacional previsto. La teoría de sistemas (re-diseño de sistemas) es la teoríafundamental usada para fundamentar la elaboración del informe del "quality chasm" (14) yrepresenta el mayor paradigma para mejorar la calidad del cuidado sanitario a gran escala (5;15).La teoría de sistemas y el re-diseño de sistemas son las teorías principales detrás de los marcosdestinados a mejorar la calidad de los cuidados de salud simultáneamente en tres perspectivas:la persona, la población, y el coste per capita (16), reflejado en tres pilares del ya mencionadoNational Health Care Quality Strategy and Plan de EUA: mejores cuidados,poblaciones/comunidades saludables e cuidado financieramente accesible (13).Un cambio fundamental para la calidad requiere el conocimiento de los principios másimportantes referidos a la calidad de los sistemas de salud, y sobre las acciones estratégicas aseguir, compartido por los grupos de interés (stakeholders). A su vez, requiere la construcciónde consensos y asociaciones activas entre los grupos de interés - incluyendo a losconsumidores (17) - para que los esfuerzos de todos se alineen. Esto es un pre-requisito esencialpara producir la mejoría integrada de la calidad de los sistemas de salud (6; 18; 19; 20).Un ejemplo importante de este tipo de alianzas estratégicas activas es el de National PrioritiesPartnership (www.nationalprioritiespartnership.org): una iniciativa de colaboración de variosgrupos de interés llevada a cabo por lo National Quality Forum (www.qualityforum.org), laorganización líder en EUA para la construcción de consenso en el ámbito de la calidad de cuidados de salud. La National Priorities Partnership - mediante el consenso de losrepresentantes de los distintos grupos de interés - delinea objetivos, prioridades y líneas deacción comprensivas que sean llevadas a cabo en toda la nación para avanzar en el sistema decuidados de salud de EUA hacia los deseados niveles de desempeño (6; 20).En resumen, la implicación de los grupos de interés y la colaboración activa alineada, sonrequerimientos fundamentales para vislumbrar, diseñar y más tarde implementar una estrategiae planos de acción para la calidad. Esto aplicado al más largo sistema de cuidados de saludnacional, pero también en áreas especificas de la prestación de cuidados de salud en EUA, deacuerdo con sus desafíos únicos a la calidad.3- Calidad en la Rehabilitación Post-Aguda.La rehabilitación post-aguda posee un alcance único y distinto en el ámbito de los cuidadossanitarios y de su calidad, que es distinto de las otras áreas de los cuidados de salud (21). Larehabilitación post-aguda se centra en el paradigma de la recuperación funcional – con unmarco y clasificación distintos – dirigida a las disfunciones en lugar de a las enfermedades (22;23). Por consiguiente el alcance y paradigma singular de la rehabilitación debe reflejarse en unencuadre único específico para la calidad de la rehabilitación post-aguda.Por ejemplo, en la literatura, recientemente se ha observado una falta de desarrollo específicoen las iniciativas de mejoría de la calidad aplicables al campo de la rehabilitación post-aguda,siendo una de las causas de la llamada "Paradoja de calidad": un fenómeno relacionado con unsentimiento contra-producente sobre las iniciativas de mejora de calidad por los profesionalesde la rehabilitación post-aguda (24). Efectivamente, las iniciativas de calidad aplicadas a larehabilitación post-aguda no se perciben como algo valioso por los consumidores (25); ni porlos profesionales (24), que pueden ver las iniciativas de mejora de calidad de la actualrehabilitación PAC como una fuente de empeoramiento de la calidad del cuidado –en paraleloa los fenómenos de las “consecuencias no buscadas” ("unintended consequences") de lasiniciativas de calidad en los cuidados sanitarios generales (26; 27; 28). Para abordar lasnecesidades especificas de calidad de la rehabilitación post-aguda, se requiere un marcoreferido, aún por conseguir, a los aspectos específicos de la calidad en ese ámbito - algo queen realidad falta, y que origina iniciativas de la calidad que no son las más eficaces (24; 29; 30; 31).4- EUA como el Contexto para el desarrollo de la Tesis.La búsqueda de la calidad en los cuidados sanitarios es un tema del interés central en todospaíses industrializados. Eso también es verdad en el campo de la rehabilitación post-aguda másallá de las fronteras de los EUA, siendo, por ejemplo, una meta para esfuerzos más recientes enel ámbito europeo (32).Sin embargo, en última instancia previendo una aplicación de campo a sistemas de salud, ypara no quedarse superficialmente en las recomendaciones de esta tesis; debemos enfocarnuestro estudio en un contexto específico de la solicitud (por ejemplo un sistema de saludnacional). Los EUA fueron el contexto elegido para ello. Tomamos esta opción debido a lasrazones contextuales y oportunas siguientes: Mayor margen para mejoras, debido a la mencionada sub-optima calidad de desempeñodel sistema de salud de EUA; Las contribuciones recientes de las reformas de salud y la subsecuente estrategia decalidad nacional, suministrando un marco que controla uniformemente la estrategia y laacción para calidad (11; 13); Input de la política de rehabilitación post-aguda de hace unos años (33), con unsubsecuente desarrollo de herramientas para respaldar, en términos operacionales, lareforma de la rehabilitación post-aguda y los cuidados de salud adyacentes (34; 35); El creciente reconocimiento, entre grupos de interés de rehabilitación de los EUA, de lanecesidad de investigación, de desarrollo e de implementación de un sistema eficaz deiniciativas de la calidad que sea específica para la rehabilitación post-aguda (29; 36; 37).Todos estos criterios crean el momentum para los necesarios cambios transformacionales de larehabilitación post-aguda en el contexto de EUA. Sobre esa base y en ese contextoestablecemos los siguientes objetivos de esta tesis.

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