La interacción entre la Alianza Terapéutica y el Ajuste Diádico en Terapia de Pareja para la Depresión: Aproximación al proceso terapéutico desde el Diálogo Abierto

Abstract

L’aliança terapèutica és considerada un factor comú en psicoteràpia, sent valorada com una condició necessària per l’òptim desenvolupament de la teràpia, un bon predictor de la evolució de la teràpia i un element facilitador en el resultat terapèutic. La investigació orientada a estudiar els aspectes del procés de la teràpia que prediuen un bon resultat ha estat consistent sobre la rellevància de l’aliança terapèutica en el context de la teràpia de parella i família. Mitjançant aquestes investigacions, s’ha evidenciat que l’aliança terapèutica en teràpia de parella i família divergeix qualitativament de l’aliança en psicoteràpia individual. Degut a què està ben establerta la connexió entre l’aliança terapèutica i el resultat de la teràpia de parella, la investigació recent s’ha interessat en els factors que poden influir en la formació i la trajectòria de l’aliança terapèutica en aquesta modalitat de tractament. Des del model sistèmic, s’ha demostrat un patró consistent d’interacció entre els conflictes de parella i la gravetat i el curs de la depressió. Per tant, els tractaments en teràpia de parella confirmen que les intervencions amb els dos membres de la parella son eficaces per a la depressió. Per aquesta raó, l’àrea d’interès en la present tesi doctoral es centra en la interacció entre l’ajustament diàdic, la formació i el manteniment de l’aliança terapèutica, en concret de l’aliança intrasistema, i el resultat final de la teràpia de parella per a la depressió. Aquesta investigació té un doble objectiu. Primer, explorar la interacció entre l’ajustament diàdic, la construcció de l’aliança terapèutica i el resultat del tractament en teràpia de parella per a la depressió. Segon, contribuir a l’estudi de l’anàlisi del diàleg en teràpia de parella, amb el propòsit de (a) determinar qualitats dialògiques de les parelles i estratègies terapèutiques a través del diàleg que estan presents en els casos en funció del seu nivell d’ajustament diàdic i resultat final del tractament, i (b) aprofundir en l’establiment de l’aliança terapèutica. Els participants de l’estudi són 10 casos enregistrats de teràpia de parella; 5 casos amb baix ajustament diàdic previ al tractament i que no van millorar la simptomatologia depressiva al final de la teràpia i 5 casos amb alt ajustament diàdic previ al tractament i que van millorar la simptomatologia depressiva al final de la teràpia. Es va utilitzar l’Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II) per a valorar la simptomatologia depressiva i el canvi simptomàtic dels pacients, mitjançant les puntuacions pre i post-tractament, i es va administrar l’Escala de Ajuste Diádico Breve (EAD-13) per a avaluar la satisfacció conjugal. Per a avaluar la construcció de l’aliança terapèutica es va emprar el Sistema para la Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (SOATIF-o). Segons el model SOATIF, l’aliança terapèutica està composada per quatre dimensions: Enganche en el proceso terapéutico, Conexión emocional con el terapeuta, Seguridad dentro del sistema terapéutico y Sentido de compartir el propósito de la terapia. Aquesta última dimensió fa referència al concepte d’aliança intrasistema, és a dir, el treball en col·laboració de la parella en teràpia per tal de millorar la seva relació i assolir objectius comuns. Es va aplicar el mètode de Investigaciones Dialógicas de Cambio (IDC) o Dialogical Investigations of Happenings of Change (DIHC) per a dur a terme l’anàlisi de les qualitats del diàleg en les conversacions de dos casos de teràpia de parella amb diferent resultat terapèutic i nivell d’ajustament diàdic. A nivell descriptiu, els resultats mostren que les parelles amb alt ajustament diàdic i favorable resultat terapèutic van obtenir puntuacions més positives en l’aliança intrasistema en comparació amb les parelles que presentaven un baix ajustament diàdic i un desfavorable resultat terapèutic, en termes de la simptomatologia depressiva dels pacients. A nivell correlacional, els resultats indiquen que el nivell de deteriorament en l’ajustament diàdic de les parelles a l’inici de la teràpia va estar associat amb la seva dificultat a l’hora de construir l’aliança intrasistema, relacionant-se negativament amb el resultat terapèutic. En els resultats dialògics a nivell macro-analític, vàrem detectar algunes qualitats del diàleg de les parelles reveladores del seu nivell d’ajustament diàdic i de la seva capacitat per a desenvolupar una aliança intrasistema positiva. Destaquem la importància de què els dos membres de la parella participin en la conversació terapèutica i prenguin la iniciativa en la introducció de nous temes per a ser tractats en la sessió, desenvolupin un diàleg dialògic co-construït entre ambdós que promogui l’aparició de nous significats a la seva problemàtica, centrin la conversació en el moment present i siguin capaços d’adoptar un llenguatge simbòlic. En els resultats dialògics a un nivell micro-analític, per un costat, considerem necessari que els membres de la parella tinguin flexibilitat per a evocar noves veus que no facin només referència a la depressió i/o a la seva conflictiva conjugal. El sorgiment de veus que denotin el compromís comú i una perspectiva compartida sobre la seva situació promouen l’aliança intrasistema, i per tant, contribueixen a la probabilitat de què la teràpia tingui un bon pronòstic. També resulta essencial que els membres de la parella presentin posicions que els permeti situar-se units, implicats i agents actius de canvi per tal d’aconseguir la millora, el que es tradueix en una disposició cap a la teràpia bàsica per l’assoliment de bons resultats. A més, valorem que el discurs de la parella amb destinataris amb múltiples veus, quan es produeix per a incloure indirectament al cònjuge en la conversació i per a interessar-se per la seva perspectiva, és un signe positiu de la seva capacitat per a co-construir nous significats sobre la seva problemàtica i plantejar conjuntament estratègies de millora. Per altre costat, es van detectar algunes estratègies terapèutiques desenvolupades a través del diàleg que van ser eficaces al fomentar un major compromís, així com un major sentit d’unitat i de compartir el propòsit de la parella en la teràpia. Aquestes estratègies van promoure l’establiment de l’aliança intrasistema, podent afavorir d’aquesta forma al canvi terapèutic. Sent conscients de la dificultat en el maneig terapèutic que suposa la conflictiva conjugal en el treball amb parelles, es deu promoure al màxim el sentit d’unitat entre els seus membres en relació a la teràpia. Mitjançant aquesta investigació, ha estat possible identificar estratègies terapèutiques amb les que resulta útil intervenir, d’una forma persistent i mantinguda en el transcurs de la sessió, per a desenvolupar una actitud de col·laboració en la teràpia amb parelles que presenten nivells baixos d’ajustament diàdic previ a la teràpia. En conclusió, la investigació ha permès detectar estratègies que els terapeutes poden dur a terme a través del diàleg per tal d’obtenir un òptim resultat terapèutic en el treball amb parelles. Aquestes estratègies són especialment útils en casos de dificultat de maneig terapèutic degut a un baix nivell d’ajustament diàdic previ a la teràpia. L’estudi té una clara aplicabilitat clínica ja que permet ampliar coneixement, prevenir i optimitzar el treball realitzat pels terapeutes en teràpia de parella quan un dels cònjuges pateix depressió.

La alianza terapéutica es considerada un factor común en psicoterapia, siendo valorada como una condición necesaria para el óptimo desarrollo de la terapia, un buen predictor de la evolución de la terapia y un elemento facilitador en el resultado terapéutico. La investigación orientada a estudiar los aspectos del proceso de terapia que predicen un buen resultado ha sido consistente sobre la relevancia de la alianza terapéutica en el contexto de la terapia de pareja y familia. A través de estas investigaciones, se ha evidenciado que la alianza terapéutica en terapia de pareja y familia difiere cualitativamente de la alianza en psicoterapia individual. Debido a que está bien establecida la conexión entre la alianza terapéutica y el resultado de la terapia de pareja, la investigación reciente se ha interesado en los factores que pueden influir en la formación y la trayectoria de la alianza terapéutica en esta modalidad de tratamiento. Desde el modelo sistémico, se ha demostrado un patrón fuerte de interacción entre los conflictos de pareja y la gravedad y el curso de la depresión. Por tanto, los tratamientos en terapia de pareja confirman que las intervenciones con ambos cónyuges son eficaces para la depresión. Por esta razón, el área de interés en la presente tesis doctoral se centra en la interacción entre el ajuste diádico, la formación y el mantenimiento de la alianza terapéutica, en concreto de la alianza intrasistema, y el resultado final de la terapia de pareja para la depresión. Esta investigación tiene un doble objetivo. Primero, explorar la interacción entre el ajuste diádico, la construcción de la alianza terapéutica y el resultado del tratamiento en terapia de pareja para la depresión. Segundo, contribuir en el estudio del análisis del diálogo en terapia de pareja, con el propósito de (a) determinar cualidades dialógicas de las parejas y estrategias terapéuticas a través del diálogo que están presentes en los casos en función de su nivel de ajuste diádico y resultado final del tratamiento, y (b) profundizar en el establecimiento de la alianza terapéutica. Los participantes del estudio son 10 casos grabados de terapia de pareja; 5 casos con bajo ajuste diádico previo al tratamiento y que no mejoraron la sintomatología depresiva al final de la terapia y 5 casos con alto ajuste diádico previo al tratamiento y que mejoraron la sintomatología depresiva al final de la terapia. Se utilizó el Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II) para valorar la sintomatología depresiva y el cambio sintomático de los pacientes, mediante las puntuaciones pre y post-tratamiento, y se administró la Escala de Ajuste Diádico Breve (EAD-13) para evaluar la satisfacción conyugal. Para evaluar la construcción de la alianza terapéutica se utilizó el Sistema para la Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (SOATIF-o). Según el modelo SOATIF, la alianza terapéutica está compuesta por cuatro dimensiones: Enganche en el proceso terapéutico, Conexión emocional con el terapeuta, Seguridad dentro del sistema terapéutico y Sentido de compartir el propósito de la terapia. Esta última dimensión hace referencia al concepto de alianza intrasistema, es decir, el trabajo en colaboración de la pareja en terapia para mejorar su relación y conseguir objetivos comunes. Se aplicó el método de Investigaciones Dialógicas de Cambio (IDC) o Dialogical Investigations of Happenings of Change (DIHC) para llevar a cabo un análisis de las cualidades del diálogo en las conversaciones de dos casos de terapia de pareja con distinto resultado terapéutico y nivel de ajuste diádico. A nivel descriptivo, los resultados muestran que las parejas con alto ajuste diádico y favorable resultado terapéutico obtuvieron puntuaciones más positivas en la alianza intrasistema en comparación con las parejas que presentaban un bajo ajuste diádico y un desfavorable resultado terapéutico, en términos de la sintomatología depresiva de los pacientes. A nivel correlacional, los resultados indican que el nivel de deterioro en el ajuste diádico de las parejas al inicio de la terapia estuvo asociado con su dificultad de construir la alianza intrasistema, relacionándose negativamente con el resultado terapéutico. En los resultados dialógicos a nivel macro-analítico, detectamos algunas cualidades del diálogo de las parejas reveladoras de su nivel de ajuste diádico y de su capacidad para desarrollar una positiva alianza intrasistema. Destacamos la importancia de que los dos miembros de la pareja participen en la conversación terapéutica y tomen la iniciativa en la introducción de nuevos temas para ser tratados en la sesión, desarrollen un diálogo dialógico co-construido entre ambos que promueva la aparición de nuevos significados a su problemática, centren la conversación en el momento presente y sean capaces de adoptar un lenguaje simbólico. En los resultados dialógicos a un nivel micro-analítico, por un lado, consideramos necesario que los miembros de la pareja tengan flexibilidad para evocar nuevas voces que no hagan sólo referencia a la depresión y/o a su conflictiva conyugal. El surgimiento de voces que denoten el compromiso común y una perspectiva compartida sobre su situación promueven la alianza intrasistema, y por tanto, contribuyen a la probabilidad de que la terapia tenga un buen pronóstico. También resulta esencial que los miembros de la pareja presenten posiciones que les permita situarse como unidos, implicados y agentes activos de cambio para lograr la mejoría, lo que se traduce en una disposición hacia la terapia básica para el logro de buenos resultados. Además, valoramos que el discurso de la pareja con destinatarios con múltiples voces, cuando es llevado a cabo para incluir indirectamente al cónyuge en la conversación e interesarse por su perspectiva, es un signo positivo de su capacidad para co-construir nuevos significados sobre su problemática y plantear conjuntamente estrategias de mejora. Por otro lado, se detectaron algunas estrategias terapéuticas desarrolladas a través del diálogo que fueron eficaces al fomentar un mayor compromiso, así como un mayor sentido de unidad y de compartir el propósito de la pareja en la terapia. Dichas estrategias promovieron el establecimiento de la alianza intrasistema, pudiendo favorecer de este modo al cambio terapéutico. Siendo conscientes de la dificultad en el manejo terapéutico que supone la conflictiva conyugal en el trabajo con parejas, se debe promover al máximo el sentido de unidad entre sus miembros en relación a la terapia. A través de esta investigación, ha sido posible identificar estrategias terapéuticas con las que resulta útil intervenir, de un modo persistente y mantenido en el transcurso de la sesión, para desarrollar una actitud colaborativa en la terapia con parejas que presentan bajos niveles de ajuste diádico previo a la terapia. En conclusión, la investigación ha permitido detectar estrategias que los terapeutas pueden llevar a cabo a través del diálogo para obtener un óptimo resultado terapéutico en el trabajo con parejas. Estas estrategias son especialmente útiles en casos de dificultad de manejo terapéutico debido a un bajo nivel de ajuste diádico previo a la terapia. El estudio tiene una clara aplicabilidad clínica ya que permite ampliar conocimiento, prevenir y optimizar el trabajo realizado por los terapeutas en terapia de pareja cuando uno de los cónyuges sufre depresión.

The therapeutic alliance is a common factor in psychotherapy, and is a necessary condition for the optimal therapeutic process, a reliable predictor of the evolution of the therapy and its positive outcome. The importance of considering the therapeutic alliance in couple and family therapy is consistent with current process research on therapies with positive outcomes. From these studies, it has become clear that therapeutic alliance in couple and family therapy is qualitatively different than alliance in individual psychotherapy. Since the connection between outcome and therapeutic alliance has been already established, current research focuses on the factors that influence the construction and development of therapeutic alliance in these treatment modalities. Systemic therapy research has brought out a clear interaction between the severity and evolution of depression and couple conflicts. Therefore, intervention with both members has proven efficient for treating depression. Thus, this doctoral thesis focuses on the relation of the dyadic adjustment, the construction and maintenance of the therapeutic alliance, specifically the within-system alliance, and the outcome of couple therapy for depression. This research has a double goal. First, explore the interaction between dyadic adjustment, construction of the therapeutic alliance and outcome of couple therapy for depression. Second, contribute to analysis of dialogue in couple therapy, with the intention of (a) determine the presence of couple’s dialogical qualities and therapeutic strategies through dialogue in cases with different level of dyadic adjustment and outcome, and (b) further study the establishment of the therapeutic alliance. Participants consist of 10 recorded cases of couple therapy; 5 cases with a low dyadic adjustment prior to the treatment and with no sign of improvement of the depressive symptoms by the end of the therapy, and 5 cases with a high dyadic adjustment prior to the treatment and significant improvement of the depressive symptoms after the therapy. The Beck Depression Inventory, Second Edition (BDI-II; Spanish adaptation) was used to assess the existence and severity of depression symptoms and symptomatic change, through pre-post therapy assessment, and the brief version of the Dyadic Adjustment Scale (DAS; Spanish adaptation) was used to assess overall relationship satisfaction. In order to assess the therapeutic alliance, the System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA-o, Spanish version) was used. The SOFTA model defines four therapeutic alliance dimensions: Engagement to the therapeutic process, Emotional connection with the therapist, Safety within the therapeutic system, and Shared sense of purpose within the family. The later refers to the within-system alliance, which includes the collaborative work among the couple in order to improve their relationship and achieve common goals in therapy. The method Dialogical Investigations of Happenings of Change (DIHC) was applied to focus on the dialogical qualities of conversations in two couple’s therapy cases with different outcome and level of dyadic adjustment. Descriptively, results show that couples with high dyadic adjustment and favorable outcome achieved more positive within-system alliance scores than the couples with low dyadic adjustment and unfavorable symptomatic outcome. Considering the correlational level, results indicate that the deteriorated dyadic adjustment prior to therapy was associated with the difficulty of the construction of the within-system alliance, thus relating to a negative outcome. In the macro-analytic level of the dialogical results, some dialogical qualities of the couples revealed their dyadic adjustment level and their capacity to develop a positive within-system alliance. It is important that both members participate in the therapeutic conversation and take initiative introducing new themes to be included in the sessions. Both should develop a co-constructed dialogical dialogue among them to promote new shared understandings of their problematics, focus the conversation in the present moment and should be able to adopt a symbolic language. In the micro-analytic level of the dialogical results, on the one hand, it is essential that both members of the couple have the flexibility to emerge new voices in their utterances which are not uniquely connected with depression and/or conjugal conflicts. The emergence of new-shared understandings regarding their situation and the polyphony of voices indicating a common commitment in therapy can positively contribute to the within-system alliance, thus increasing the probability of a positive prognosis of the treatment. It is also essential that both members present positions that will allow them to stand as united, implicated and active agents of improvement. These positions translate to a basic disposition towards therapy to achieve positive results. We also considered that one member’s discourse with multivoiced addressees, when it is carried out to indirectly include the partner in the conversation and show interest for their perspective, it is a sign of their capacity to co-construct new-shared meanings about the couple’s problematics and to conjointly propose improvement strategies. On the other hand, some dialogical therapeutic strategies were effective when promoting a greater sense of unity and shared sense of purpose within the couple. Said strategies eased the establishment of the within-system alliance assisting the therapeutic change. Considering how difficult it is to manage conjugal conflicts in couple therapy, the sense of unity within the couple must be greatly promoted. Through this research, it has been possible to identify useful therapeutic strategies for intervention, persistently and sustained throughout the session, to promote a collaborative attitude among the couple when a low level of dyadic adjustment is present prior to therapy. In conclusion, this research has allowed to detect dialogical strategies that the therapists can follow to achieve an optimal therapeutic result when working with couples. These strategies have proven to be especially useful with the most difficult cases that present low dyadic adjustment before treatment. This study has great clinical applicability and value since it allows further understanding, prevention and optimization of the work that couple therapists do when one of the members suffers from depression.