Temperatura, Oximetría Cerebral y Disfunción Cognitiva Postoperatoria (DCPO) en pacientes intervenidos de Prótesis Total de Rodilla (PTR) con anestesia intradural. Estudio prospectivo

Abstract

Introducción: La Disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO) tiene una alta incidencia en pacientes de cirugía ortopédica. Durante la anestesia y la cirugía se produce un descenso progresivo de la temperatura. Esta hipotermia tiene efectos deletéreos pero también puede tener un efecto protector cerebral. Nosotros planteamos la hipótesis que la temperatura perioperatoria puede tener un impacto sobre la aparición de DCPO.

Por otro lado, la monitorización de la saturación regional cerebral de oxígeno (SrO2) puede reflejar un desequilibrio de la oxigenación cerebral intraoperatoria y alertar de una disfunción cerebral. Nuestro objetivo fue explorar la potencial utilidad de los valores de la rSO2 como signo de alerta para el desarrollo de diferentes tipos de decline en la función psicológica postoperatoria.

Métodos: Hemos incluido 150 pacientes mayores de 65 años de edad programados para intervenirse de prótesis total de rodilla con anestesia intradural, randomizados para recibir cuidado estándar (abrigo con capa de sábanas) o ser calentados activamente. Una evaluación neurocognitiva (11 subtests) fue realizada preoperatoriamente, al cuarto día (3 subtests) y a los 3 meses (10 subtests). Un grupo control de 55 pacientes no quirúrgicos realizaron el mismo test en los tiempos equivalentes. La DCPO fue definida como un descenso de la puntuación individual de más de 2 desviaciones estándar (SDs) por debajo del basal en al menos 2 subtests o 2SDs en la z-score combinada, en ambos casos ajustando por los cambios del grupo control.

Para el análisis observacional de la SrO2 bilateral intraoperatorios fueron elegidos como puntos de corte un valor absoluto de rSO2 <50% o una reducción >20% o >25% por debajo del valor basal. Como la valoración era de los dos hemisferios, se reagruparon las pruebas neuropsicológicas para analizar un declive más específico: función memoria y función ejecutiva, usando la misma definición estadística.

Aparte se usaron escalas para la valoración de síntomas psicológicos: ansiedad, depresión, quejas subjetivas de pérdida de memoria y concentración.

Resultados: La temperatura timpánica descendió por debajo de 35ºC en 88% de los pacientes de cuidado estándar; 25.3% de los pacientes calentados activamente tuvieron una temperatura ≥ 36ºC. Al cuarto día, 3.2% de los pacientes del grupo con cuidado estándar y 19.4% de los pacientes del grupo calentado activamente padecieron DCPO (P= 0.0058). A los 3 meses, no hubo diferencia entre los dos grupos (grupo estándar, 14,3%; grupo calentado, 6,5%) con tres subtests (P= 0.2440) ni con 10 subtests (grupo estándar, 20,6%; grupo calentado, 22,6%).

No se observaron diferencias en los valores basales de SrO2; La SrO2 descendió significativamente en todos los pacientes durante la cirugía (P<0.0001). 75 pacientes (60%) no presentaron signos de decline cognitivo o síntomas psicológicos. 21 pacientes (16.8%) tuvieron decline de memoria, 3 pacientes (2.4%) tuvieron decline VM-EF, y 33 pacientes (26.4%) presentaron síntomas psicológicos. Los valores de la SrO2 en los hemisferios derecho e izquierdo fueron en los pacientes que presentaron decline de memoria (media [SD] izda-dcha ratio de 95.03 [8.51] vs 101.29 [6.7] para pacientes sin

cambios, P = 0.0012). La diferencia media dcha-izda en los valores de rSO2 fue también significativa en estos pacientes (−2.87% [4.73%], más bajos en el derecho, P = 0.0034).

Conclusiones: La hipotermia mantenida en los pacientes del grupo que no fue calentado activamente ha tenido un efecto protector de la DCPO a los 4 días de la IQ. La temperatura >36ºC constituyó un factor de riesgo de DCPO a los 4 días y 3 meses del postoperatorio.

La detección de una tendencia a la asimetría en los valores de rSO2 puede alertarnos de un posible decline de memoria en el postoperatorio. La presencia de síntomas psicológicos y decline de memoria fueron comunes tres meses después de la artroplastia total de rodilla en nuestros pacientes > 65 años.

Background: Post-operative cognitive dysfunction (POCD) can affect 30% of orthopedic surgery patients. We hypothesized that perioperative temperature has an

impact on POCD. Bilateral regional brain oxygen saturation (rSO2) trends, reflecting intraoperative brain oxygen imbalance, could warn of brain dysfunction such as memory decline, alterations in executive function or subjective complaints.

Methods: We included 150 patients over 65 years of age scheduled for total knee replacement under spinal anesthesia. They were randomized to receive standard care

(sheet cover) or active warming. Demographic, hemodynamic and bilateral rSO2 intraoperative values were recorded. An absolute rSO2 value of <50% or a reduction

of >20% or >25% below baseline were chosen as relevant cutoffs. Neurocognitive assessment (11 subtests) was performed pre-operatively and at day 4 (three subtests) and 3 months (10 subtests). A control group of 55 nonsurgical patients took the same tests at equivalent times. POCD was defined as an individual score decrease of more than 2 standard deviations (SDs) below the baseline on at least two subtests or 2 SDs in the combined z-score, in both cases using control-adjusted changes.

Results: Tympanic temperature declined below 35ºC in 88% of standard-care patients; 25.3% of warmed patients had a temperature ≥36ºC. On day 4, 3.2% of standard care

patients and 19.4% of warmed patients had POCD (P=0.0058). At 3 months, there were no differences (standard care, 14.3%; warmed, 6.5% (P=0.2440).

We observed no differences in baseline rSO2 values; rSO2 decreased significantly in all patients during surgery (P < 0.0001). Seventy-five patients (60%) had no sign of cognitive decline or psychological symptoms. Twenty-one patients (16.8%) had memory decline, 3 (2.4%) had VM-EF decline, and 33 (26.4%) had psychological symptoms. Left and right rSO2 values were asymmetric in patients who had memory decline (mean [SD] left-right ratio of 95.03 [8.51] vs 101.29 [6.7] for patients with no changes, P = 0.0012). The mean right-left difference in rSO2 was also significant in

these patients (−2.87% [4.73%], lower on the right, P = 0.0034).

Conclusions: Perioperative warming was associated with a higher incidence of cognitive dysfunction at 4 days. A temperature >36ºC constituted a risk factor for POCD at 4 days and at 3 months. Detection of a trend to asymmetry in rSO2 values can warn of possible postoperative onset of memory decline. Psychological symptoms and memory decline were common three months after knee replacement.