Infeccions urinàries bacterièmiques adquirides a la comunitat. Validesa de la nova categoria d'infeccions associades a cures sanitàries

Abstract

ANTECEDENTS: Les infeccions urinàries són la causa més freqüent d'ingrés hospitalari per bacterièmia adquirida a la comunitat i fins a una quarta part poden presentar sèpsia greu a l'ingrés, una condició que s'ha associat a un pitjor pronòstic sobretot si l'antibiòtic inicial no és adequat. L'elecció de l'antibiòtic empíric adequat, actualment s'ha vist influenciat per dos fets: a) l'increment d'actuacions mèdiques dispensades en règim ambulatori, que ha donat lloc a un nou grup d' infeccions, "associades a cures sanitàries" (ACS) i b) l' increment de resistències entre les enterobacteries, moltes d'elles uropatògenes. HIPÒTESI: Dins de les infeccions adquirides a la comunitat, la infecció de tracte urinari bacterièmica (ITUB)-ACS està causada més freqüentment per microorganismes diferents a E.coli i/o multiresistents, fet que dóna lloc a una major inadequació de l'antibiòtic empíric i a una pitjor evolució dels pacients en relació amb la ITUB comunitària (ITUB-CO). Els pacients amb microorganismes multiresistents i/o ITUB-ACS presenten més sèpsia greu (SS) a l'ingrés i més mortalitat que els pacients amb microorganismes sensibles i/o ITUB-CO. OBJECTIU GENERAL: Conèixer les diferències clíniques, microbiològiques i de mortalitat entre les ITUB-ACS, les ITUB-CO i les ITUB d'adquisició hospitalària (ITUB-H). I determinar els factors associats a sèpsia greu a l'ingrés i a mortalitat als 30 dies. METODOLOGIA: Cohort prospectiva multicèntrica dels pacients ingressats amb ITUB durant octubre 2010 fins juny 2011 en 8 hospitals universitaris d'Espanya. La informació es recull mitjançant un protocol estandaritzat. Per detectar els factors associats a SS a l'ingrés i a mortalitat als 30 dies s'aplica una anàlisi de regressió logística. RESULTATS: Respecte als pacients amb ITUB-CO, els pacients amb ITUB-ACS van ser, amb més freqüència, homes (60% vs 31%, p<0,001) amb comorbilitat severa, McCabe II-III, (48% vs 14%, p<0,001) i van tenir més aïllaments d’Enterobacteriaceae-BLEE

(13% vs 5%, p<0,001). La teràpia inadequada i la mortalitat també van ser més elevades (21% vs 13%,p<0,02 i 11,4% vs 3,9%, p=0,001). En comparació amb les ITUB-H, l’aïllament de Pseudomonas aeruginosa i la mortalitat van ser menors (4% vs 16%, p<0,001 i 11,4% vs 20,4%, p= 0,01). La SS es va associar a comorbilitat severa (OR 1,90; IC95% 1,23-2,92), història d’uropatia obstructiva (OR 1,56; IC95% 1,03-2,34) i ser portador de sonda urinària (OR 3,01; IC95% 1,50-6,03). Encara que donada l’existència d’interacció, ser portador de sonda urinària només va ser factor de risc per SS en pacients amb comorbilitat no severa (McCabe I). La mortalitat als 30 dies en la cohort es va associar a l’edat (OR 1,04; IC95% 1,01-1,07), McCabe II/III (OR 3,2; IC95% 1,8-5,5), Pitt score ≥ 2 (OR 3,2; IC95% 1,8-5,5) i tenir una ITUB-H (OR 3,4; IC95% 1,2-9,0). CONCLUSIONS: la ITUB-ACS és una infecció diferent de les ITUB comunitària o adquirida a l’hospital, amb una epidemiologia, microbiologia i evolució pròpies. La presència de SS i la mortalitat s’associen sobretot a factors depenents de l’hoste sense cap influència del tipus de microorganisme causant ni del seu perfil de resistència.

Nowadays, choosing an empirical antibiotic at the initial evaluation of patients with a bacteraemic urinary tract infection (BUTI) proceeding from the community is being hindered by the increasing rates of bacterial resistance, specially Enterobacteriaceae, and for changes in healthcare delivery. This latter determines a group of patients with a community-onset infection, but with resistant bacterial patterns more similar to hospital-acquired infections, group which has been named as healthcare associated (HCA) infections. Recent studies have identified BUTI as the most frequent cause of bacteraemia admitted in hospitals from the community. Taking into account that inadequate empirical antibiotic therapy has been associated with higher mortality rates and the scarcity of literature regarding BUTI this research aimed to analyse clinical characteristics, outcomes and risk factors associated with severe sepsis and mortality in a prospective cohort of 665 BUTI episodes requiring hospitalisation or already hospitalised collected in 8 tertiary-care hospitals in Spain. Patients were followed up until 30 days after the episode.

Main results were that patients with HCA-BUTI in comparison to community-BUTI (CO-BUTI) were predominantly male with highest debilitating comorbidity. Differences that were not found when compared with hospital-acquired-BUTI (HA-BUTI). Structural or functional urinary tract abnormalities and history of urinary obstruction or recurrent infection were also more frequent in HCA-BUTI. E. coli was the predominant bacteria in all groups with higher rates of resistance to rd fluoroquinolones, amoxicillin-clavulanate and 3 generation cephalosporin in HCA- BUTI and HA-BUTI. Pseudomonas aeruginosa and other Enterobacteriaceae were especially isolated in HA-BUTI episodes. Inappropriate empirical therapy was significantly more frequent in HCA-BUTI compared with CO-BUTI episodes. Severe

sepsis at presentation in BUTI was associated with having a fatal underlying condition, previous history of urinary tract obstruction or the presence of an indwelling urethral catheter, although the latter only in patients without a fatal underlying condition. Not the causative microorganisms or antimicrobial resistance patterns had an impact on the presence of severe sepsis. Mortality in HCA-BUTI was three times higher than CO-BUTI, however the highest mortality rate affected the HA-BUTI group. 30-day mortality was associated with age, debilitating comorbidity, clinical severity and having a hospital-acquired episode. Neither microorganism resistant profile nor inappropriate empirical therapy was associated with mortality.