Preservación in situ de las glándulas paratiroides: la clave para prevenir la insuficiencia paratiroidea tras tiroidectomía total

Abstract

La presente memoria consta de dos artículos originales sobre la insuficiencia paratiroidea tras tiroidectomía total, complicación que en la actualidad es la más frecuente. Los factores involucrados no están completamente aclarados y su verdadera prevalencia se ha subestimado debido a la falta de definiciones claras, seguimiento inadecuado y conflictos de interés al presentar informes sobre series de pacientes individuales. La paratiroidectomía accidental y autotrasplante paratiroideo resultando en menos de cuatro glándulas paratiroides restantes in situ, y la intensidad del tratamiento médico de la hipocalcemia postoperatoria pueden tener un papel relevante.El objetivo de la primera revisión es proponer definiciones precisas de los diferentes síndromes asociados a la insuficiencia paratiroidea basado en el seguimiento y manejo de pacientes que desarrollaron hipocalcemia después de la tiroidectomía total de primera intención por cáncer o bocio en nuestra unidad. La insuficiencia paratiroidea a corto y largo plazo, se presenta como tres síndromes metabólicos diferentes: (I) la hipocalcemia postoperatoria se define como un s-Ca <8 mg/dL dentro de las 24 horas después de la cirugía que requiere terapia sustitutiva con calcio/vitamina D en el momento del alta hospitalaria; (II) hipoparatiroidismo prolongado como una concentración de hormona paratiroidea intacta (iPTH) inferior a la normal (<13 pg/mL) y/o la necesidad de sustitución con calcio/vitamina D a las 4-6 semanas; e (III) hipoparatiroidismo permanente como una concentración de iPTH inferior a la normal (<13 pg/mL) y/o la necesidad de sustitución con calcio/vitamina D 1 año después de tiroidectomía total. Cada uno de estos síndromes tiene su propio patrón de recuperación y debe ser abordado con diferentes estrategias terapéuticas.El objetivo del segundo estudio fue determinar la relación entre el número de glándulas paratiroides mantenidas in situ y la insuficiencia paratiroidea tras tiroidectomía total y el papel del tratamiento médico intensivo en la recuperación de la función paratiroidea.Se estudiaron de forma prospectiva pacientes consecutivos sometidos a tiroidectomía total de primera intención, registrando el número de glándulas paratiroides mantenidas in situ (del acrónimo en inglés Parathyroid Glands Remaining In Situ: PGRIS = 4- (glándulas autotransplantadas+paratiroides en la muestra)) y la aparición de hipocalcemia postoperatoria e hipoparatiroidismo prolongado y permanente. Los pacientes fueron clasificados según el número de PGRIS en el grupo 1-2 (uno o dos PGRIS), grupo 3 (tres PGRIS) y el grupo 4 (las cuatro glándulas restante in situ), y fueron seguidos durante al menos 1 año.Se incluyeron un total de 657 pacientes, 43 en el grupo PGRIS 1-2, 186 en el grupo 3 y 428 en el grupo 4. La prevalencia de hipocalcemia, y del prolongado y el hipoparatiroidismo permanente fue inversamente relacionada con la puntuación PGRIS (grupo 1-2: 74, 44 y 16 por ciento respectivamente; grupo 3: 51, 25 y 6,5 por ciento; grupo 4: 35, 13 y 2,6 por ciento; P<0,001). Las concentraciones de iPTH a las 24 horas y 1 mes se correlacionaron inversamente con la puntuación PGRIS (P <0,001). La regresión logística identificó puntuación PGRIS como la variable más poderosa que influye en la insuficiencia paratiroidea aguda y crónica. Además, una concentración sérica de calcio normal-alta al mes de la tiroidectomía influenciaba positivamente la tasa de recuperación de hipoparatiroidismo prolongado en todas las categorías PGRIS.En conclusión, en la conservación in situ de paratiroides es fundamental en la prevención de hipoparatiroidismo permanente después de la tiroidectomía total y un tratamiento médico activo de la hipocalcemia postoperatoria tiene un efecto sinérgico positivo.El enfoque de hipoparatiroidismo post-tiroidectomía puede ser facilitado por la comprensión de los tres síndromes metabólicos diferentes de insuficiencia paratiroidea.

The present work summarizes two original articles about parathyroid insufficiency after total thyroidectomy, which constitutes the most common complication. In those who eventually will develop permanent hypoparathyroidism it imposes an important medical burden on patient lifestyle. Factors involved are not completely understood and its true prevalence has been underestimated due to lack of clear definitions, inadequate follow-up and conflicts of interest when reporting individual patient series. Accidental parathyroidectomy and parathyroid autotransplantation resulting in fewer than four parathyroid glands remaining in situ, and intensity of medical treatment of postoperative hypocalcaemia may have relevant roles. The aim of the first review is to propose precise definitions for the different syndromes associated to parathyroid failure based on the follow-up and management of patients developing hypocalcemia (<8 mg/dL at 24 hours) after first-time total thyroidectomy for cancer or goiter at our unit. Short and long-term post-thyroidectomy parathyroid failure presents as three different metabolic syndromes: (I) postoperative hypocalcemia is defined as a s-Ca <8 mg/dL (<2 mmol/L) within 24 hours after surgery requiring calcium/vit D replacement therapy at the time of hospital discharge; (II) protracted hypoparathyroidism as a subnormal iPTH concentration (<13 pg/mL) and/or need for calcium/vit D replacement at 4-6 weeks; and (III) permanent hypoparathyroidism as a subnormal iPTH concentration (<13 pg/mL) and/or need for calcium/vit D replacement 1 year after total thyroidectomy. Each of these syndromes has its own pattern of recovery and should be approached with different therapeutic strategies.The aim of the second study was to determine the relationship between the number of parathyroid glands remaining in situ and parathyroid failure after total thyroidectomy and the role of an intensive medical treatment in parathyroid recovery.Consecutive patients undergoing first-time total thyroidectomy were studied prospectively, recording the number of Parathyroid Glands Remaining In Situ (PGRIS=4−(glands autografted+ glands in the specimen)) and the occurrence of postoperative hypocalcaemia, and protracted and permanent hypoparathyroidism. Patients were classified according to the PGRIS number into group 1–2 (one or two PGRIS), group 3 (three PGRIS) and group 4 (all four glands remaining in situ), and were followed for at least 1 year.A total of 657 patients were included, 43 in PGRIS group 1–2, 186 in group 3 and 428 in group 4. The prevalence of hypocalcaemia, and of protracted and permanent hypoparathyroidism was inversely related to the PGRIS score (group 1–2: 74, 44 and 16 per cent respectively; group 3: 51.1, 24.7 and 6.5 per cent; group 4: 35.3, 13.1 and 2.6 per cent; P <0.001). Intact parathyroid hormone concentrations at 24 h and 1month were inversely correlated with PGRIS score (P <0.001). Logistic regression identified PGRIS score as the most powerful variable influencing acute and chronic parathyroidfailure. In addition, a normal–high serum calcium concentration 1 month after thyroidectomy influenced positively the recovery rate from protracted hypoparathyroidism in all PGRIS categories.Concluding, in situ parathyroid preservation is critical in preventing permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy and an active medical treatment of postoperative hypocalcaemia has a positive synergistic effect.The approach to post-thyroidectomy hypoparathyroidism may be facilitated by the understanding of the three different metabolic syndromes of parathyroid failure. Selective calcium/vit D replacement therapy of postoperative hypocalcemia at the time of hospital discharge is recommended. A detectable iPTH, all parathyroid glandsremaining in situ and high levels of serum calcium one month after surgery increase the likelihood of recovery from protracted hypoparathyroidism. Permanent hypoparathyroidism can be managed according to iPTH levels. Aparathyroidism with undetectable iPTH requires vitamin D supplementation whereas hypoparathyroidism(detectable but subnormal iPTH) can often be managed with calcium salts alone.