Influencia del precondicionamiento isquémico y anestésico en la lesión por isquemia reperfusión durante la cirugía de resección hepática realizada con oclusión vascular intermitente

Abstract

ANTECEDENTES La resección hepática es la primera opción terapéutica de las neoplasias de hígado. La hemorragia es el principal riesgo de la cirugía. El clampaje del hilio hepático disminuye las pérdidas sanguíneas durante la transección hepática. Sin embargo, la secuencia isquemia-reperfusión (IR) se asocia a lesión celular que puede comportar diferentes grados de disfunción hepática y aumento de la morbimortalidad postoperatoria. Se han utilizado diferentes estrategias para modular la lesión hepática por IR: (i) el precondicionamiento isquémico (IPC) y (ii) la isquemia intermitente (INT). El IPC e INT atenúan la lesión por IR modificando ciertas reacciones claves en la cascada de dicha lesión, especialmente en la generación del óxido nítrico (NO). El precondicionamiento anestésico (APC) inducido por anestésicos halogenados se propuso inicialmente como modulador de la lesión por IR en el miocito. El APC y IPC comparten muchas de las vías de señalización intracelular en el mecanismo de protección frente a la lesión por IR. Aunque algunos estudios demuestran el efecto protector del IPC y APC en hepatectomías realizadas con oclusión vascular continua, permanece en controversia la influencia de los mismos en las hepatectomías efectuadas con oclusión vascular intermitente.

OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio fue determinar si el IPC o APC podían potenciar la citoprotección hepática contra la lesión por IR en pacientes a los que se les realizaba una resección hepática con oclusión vascular intermitente. El objetivo secundario fue evaluar el impacto del IPC y APC en la evolución postoperatoria.

METODOLOGÍA Se incluyeron un total de 106 pacientes sin hepatopatía previa. Se aleatorizaron en tres grupos: (i) Grupo IPC, en el que los pacientes recibieron un pretratamiento que consistía en clampaje del hilio hepático de 10 minutos seguido de un período de 10 minutos sin clampaje, previo al clampaje intermitente; (ii) Grupo APC, en el cual se administraba sevoflorane a una concentración alveolar mínima de 1,5 durante 20 minutos previo al clampaje intermitente y (iii) Grupo INT, sin precondicionamiento isquémico ni anestésico previo al clampaje intermitente. Se estratificó también la cohorte de estudio según la extensión de la cirugía, hepatectomía mayor (≥3 segmentos) y hepatectomía menor (<3 segmentos). El efecto de protección frente a la IR fue evaluado comparando marcadores de disfunción hepatocitaria y endotelial, lesión histológica, actividad de caspasa 3 y evolución postoperatoria. Adicionalmente determinamos la forma inducible de la enzima óxido nítrico sintetasa (iNOS) para valorar su implicación en el mecanismo molecular del precondicionamiento.

RESULTADOS La cinética de las transaminasas, bilirrubina y tiempo de protrombina (INR) durante los 7 días del postoperatorio fue similar en todos los grupos. Una hora postresección los niveles séricos de ácido hialurónico (HA) se incrementaron significativamente (p<0,001) en todos los grupos pero sin diferencias entre ellos (p=0,514). La apoptosis de las células hepáticas se valoró indirectamente a través de la expresión de caspasa 3 una hora postresección. No encontramos diferencias en el índice apóptoico entre los grupos de estudio. El análisis de la lesión histológica una hora postresección no mostró diferencias entre grupos. En los tres grupos, la expresión tisular de la iNOS no mostró ningún cambio respecto a los valores basales. La severidad y frecuencia de complicaciones, transferencia a la unidad de cuidados intensivos y estancia hospitalaria fue similar entre los tres grupos. No encontramos diferencias en la supervivencia actuarial al año estratificando por grupos de estudio. Cuando estratificamos los grupos de estudio por tipo de hepatectomía no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros evaluados.

CONCLUSIONES La aplicación de IPC o APC no ofrece protección contra la lesión por IR en las resecciones hepáticas realizadas con oclusión vascular intermitente independientemente de la extensión de la resección.