Evaluación de la cirugía valvular mitral mediante cirugía mínimamente invasiva por toracotomía frente a esternotomía media : estudio de eficacia, seguridad y costes ajustado por nivelación del riesgo

Abstract

OBJETIVOS La cirugía cardiaca mínimamente invasiva (CMIV) representa un cambio significativo y paradigmático en la cirugía cardiaca. Incluye una constelación de técnicas que intentan minimizar el trauma quirúrgico a través de incisiones pequeñas torácicas. Es necesario una revisión de nuestros resultados para definir si las propuestas ventajas de esta técnica (procedimiento menos doloroso, recuperación más precoz, menor sangrado postoperatorio, menor número de transfusiones, menor gasto sanitario) son reproducidas en nuestro medio. El presente estudio está basado en la hipótesis de que la CMIV por minitoracotomía no es inferior en términos de morbimortalidad perioperatoria, seguridad y eficacia a corto y medio plazo cuando se compara con la cirugía convencional vía esternotomía media (EM). MÉTODOS Se recogieron de manera retrospectiva los datos de una serie de pacientes sometidos a cirugía mitral que recibieron recambio valvular o reparación (asociado o no a reparación tricuspídea) en un sólo centro (Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, España) entre 2009-2013. Las cohortes recogidas incluyeron 44 casos de CMIV y 168 cirugías mitrales mediante EM. Se realizó un emparejamiento estadístico por técnicas de regresión logística y nivelación del grado de propensión considerando las principales variables de riesgo perioperatorio y comorbilidad para identificar 44 controles dentro del grupo de EM frente a los 44 casos del grupo de CMIV. Se realizó un análisis estadístico entre los casos y los controles emparejados para variables descriptivas, mortalidad y morbilidad mayor perioperatoria, variables de eficacia y seguridad, requerimientos transfusionales, duración de estancias hospitalarias y gastos económicos derivados de ambas técnicas. Se realizó asimismo un análisis univariante y multivariante para un evento compuesto de morbilidad mayor, eficacia, seguridad y requerimientos de hemoderivados para la detección de predictores independientes y un análisis de supervivencia y calidad de la reparación o recambio valvular a largo plazo. RESULTADOS No se hallaron diferencias relevantes en relación a variables preoperatorias o comorbilidades así como en la morbi-mortalidad perioperatoria ni en la calidad de la reparación a largo plazo. El seguimiento medio fue de 26,6±14,6 meses para el grupo de CMIV y 28,4±1,1 meses para la EM, p=0,63. No observamos diferencias estadísticamente significativas en el evento compuesto de morbilidad mayor (0 frente 6,8%, p=0,25), seguridad (6,8% frente 4,5%, p=1) y eficacia (9,1 frente 11,4%, p=1) entre la CMIV frente EM respectivamente. La reoperación por sangrado (6,8% frente 0%, p=0,08) y la incidencia de neumotórax y derrames pleurales que requirieron drenaje (11,4% frente 0%, p=0,05) tuvo una incidencia mayor en el grupo de CMIV. El número de pacientes que requirieron transfusión fue significativamente más baja en el grupo de CMIV frente EM (38% frente 59%, p=0,01). El número de concentrados de hematíes (0(0-9) frente 1(0-7), p=0,03) y plasma fresco congelado (0(0-3) frente 0(0-5), p=0,01) fue significativamente menor en el grupo de CMIV. El número de plaquetas (0(0-1) frente 0(0-2), p=0,35) sin embargo no fue estadísticamente diferente entre grupos. La CMIV constituyó un factor protector independiente para la transfusión de hemoderivados en el análisis uni y multivariante. Las estancias en UCI 2,1±0,9 frente 2,8±1,2 (p=0,001) y hospitalaria 6±3,4 vs 7,2±2,9 (p=0,08) fueron más cortas en el grupo CMIV. La supervivencia libre de enfermedad o disfunción valvular más que moderada resultó del 93% en el grupo CMIV frente al 88,4% (p=0,5). El gasto medio por procedimiento de CMIV fue de 5434,31€ frente a 6353,96€ para la EM. DISCUSIÓN A pesar de los resultados prometedores de las grandes instituciones con gran volumen de pacientes, la adopción de las técnicas de CMIV aplicadas a la reparación o recambio de válvula mitral no ha sido uniforme en los centros de nuestro medio por la limitada exposición de la válvula, las potenciales lesiones arteriales y las dificultades en la deaireación del corazón que pueden resultar en un incremento de los accidentes cérebrovasculares y la morbilidad global. Nuestros resultados muestran que la CMIV se asocia a una menor proporción de pacientes transfundidos, menor transfusión de hemoderivados, menores estancias en UCI y a una disminución de los costes por intervención, sin que esto se asocie a una mayor morbimortalidad perioperatoria ni a un impacto negativo en la seguridad ni en la durabilidad de la reparación o del recambio valvular.

Minimally invasive cardiac surgery (CMIV) represents a significant paradigm shift in cardiac surgery. A comprehensive review of our results is necessary to determine whether the proposed advantages of this technique (less painful procedure, earlier recovery, less postoperative bleeding, fewer transfusions, lower health care costs and less morbidity) are reproducible in our environment. The present study is based on the hypothesis that CMIV by anterior thoracotomy is not inferior in terms of perioperative morbidity and mortality, safety and efficacy in short and medium term when compared with conventional surgery via median sternotomy (MS). METHODS Data from a consecutive series of patients undergoing mitral valve repair or replacement surgery in a single center (Consorcio General Hospital Universitario de Valencia, Spain) between 2009-2013 was collected retrospectively. The cohorts included 44 cases of mitral CMIV and 168 surgeries by MS. A statistical matching propensity score test was performed including the main perioperative risk variables to identify 44 controls within the MS group versus 44 cases in the CMIV group. Statistical analysis between cases and controls matched for descriptive variables, perioperative mortality and morbidity, efficacy and safety variables, transfusion requirements, length of hospital stays and economical costs arising from both techniques were performed. Univariate and multivariate analysis for a composite endpoint of morbidity, efficacy, safety and requirements of blood products was performed to detect independent predictors. Analysis of survival and quality of repair in long term was also performed. RESULTS No significant differences were found regarding to preoperative variables and comorbidities as well as perioperative morbidity and mortality or quality of long-term repair between groups. Mean follow-up was 26.6 ± 14.6 months for the group and 28,4 ± CMIV 1,1 months for MS, p = 0,63. We observed no statistically significant differences in the composite event of morbidity (0 versus 6,8%, p = 0.25), security (6,8% vs. 4,5%, p = 1) and efficiency (9,1 versus 11,4%, p = 1) between CMIV and MS respectively. Reoperation for bleeding (6,8% vs 0%, p = 0,08) and the incidence of pneumothorax and pleural effusion requiring drainage (11,4% vs. 0%, p = 0,05) had a higher incidence in the CMIV group. The number of patients who required transfusion was significantly lower in the group CMIV (38% vs 59%, p = 0,01). The number of units of packed red blood cells (0 (0-9) vs 1 (0-7), p = 0,03) and fresh frozen plasma units (0 (0-3) vs 0 (0-5), p = 0,01) was significantly lower in the group CMIV. The number of platelets units (0 (0-1) vs 0 (0-2), p = 0.35) was not statistically different between groups. The CMIV was an independent protective factor for blood transfusion in the univariate and multivariate analysis. ICU length of stay, 2,1 ± 0,9 vs 2,8 ± 1,2 (p = 0,001) and hospital length of stay, 6 ± 3,4 vs 7,2 ± 2,9 (p = 0,08) were shorter in the CMIV group. The cumulative survival was 93% in group CMIV vs 88,4% for the MS group with a disease-free survival or moderate valvular dysfunction overall of 90,7% (p=0,5). The average cost per procedure was 5434,31€ vs 6353,96 €for CMIV and MS respectively. DISCUSSION Despite the promising results of large institutions with large volume of patients, the adoption of CMIV techniques has not been uniform in centers in our country and to date, there are no national series reporting their results in CMIV. Our results show that CMIV is associated with a lower proportion of transfused patients, less blood transfusion requirements, shorter length of stays in ICU and reduced costs without increased perioperative morbidity and mortality nor a negative impact on safety or durability of repair or valve replacement.