La porfíria cutanea tarda (PCT) és una malaltia metabólica hereditaria deguda a un defecte de l'enzím uroporfirinogen-descarboxilasa. La disminució o alteració d'aquest enzim provoca un acúmul d'un metabólit intermediari, l'uroporfirinogen, que en oxidar-se es transforma en uroporfirina (URO). El diagnóstic de la malaltia es basa en la detecció de nivells elevats de la URO a l'orina i d'altres metabólits a la femta. La uroporfirina té una capacitat fotosensibilitzant ben reconeguda, la qual és la causant de la major part de la simptomatologia dermatològíca que presenten els malalts amb porfíria. Es dóna preferentment en el sexe masculí en la 4ta. i 6ena. dècades de la vida, en forma de bullosi, erosions i fragilitat cutania a les zones exposades al sol. En cronificar-se el 20-30% dels malalts poden desenvolupar lesions esclerodermiformes. L'anatomia patológica de la pell fotoexposada deis malalts amb PCT és semblant a la que s'observa en el fotoenvelliment. Les lesions esclerodermiformes mostren atrofia epidèrmica, augment de la melanina de la capa basal, una banda subepidèrmica de teixit de connectiu dens i homogeni i una dermis engruixida fibròtica, indistingible de la veritable esclerodermia. Se sap que els mastocits juguen un paper important a la patogènesi de diversos procesos fibròtics i es creu que també podrien ser la causant de les lesions esclerodermiformes de la PCT. A més s'ha comprovat que la URO per ella mateixa té un efecte no fotodepenent que també estimula la sintesi de col·lagen.
El treball de tesi doctoral anà dirigit a aconseguír una major informació sobre:
1) El paper que juguen les porfirines aillades o conjuntament amb la radiació solar en el desenvol upament d' aquestes lesions esclerodermiformes de la PCT.
2) El paper deIs mastòcits en el desenvolupament de la fibrosi de les lesions esclerodermiformes de la pell.
3) Els canvis fisics del col·lagen que conforma l'estructura d'aquestes lesions.
Per tal d'aconseguir aquests punts es realitzaren una reIació deIs següents apartats:
1) La comparació de les troballes histopatològiques amb les de la ultraestructura de la pell fotoexposada de la pell fotoprotegida.
2) Una valoració de les densitats de mastòcits a ambdues àrees en relació amb els paràmetres clinics.
3) Una comparació deIs diàmetres i del nombre de fibres d'ambdues àrees amb els parametres clinics.
S'escolliren 11 malalts amb PCT comprovada bioquimícament i clínica, en fase de malaltia activa, no tractats especificament en el darrer mig any. Els paràmetres clínics valorats foren l'edat, el temps d'evolució i els nivels d'URO urinària.
Es practicaren biòpsies de pell fotoprotegida de natja dreta i de pell fotoexposada de dors de mà dreta, no necessàriament lesions esclerodermiformes. Es processaren les peces per a estudi histopatològic i ultraestructural, practicant les tincions de PAS-D, Blau Alcià i Blau de Toluidina. El recompte de mastòcits es realitza mitjançant l'estudi de com a mínim 20 fotografies seriades de cada mostra histològica de pell exposada i de pell protegida, a 400 augments, amb l'ajut d'una reixeta de 0,2 x 2,0 mm, i cobrint una àrea total de 1 mm2. Es realitzaren valoracions qualitatives del grau de fibrosi de les mostres de la pell fotoexposada, segons: 1) La cel·lularitat no inflamatòria considerada com a cel·lularitat resident. 2) Les característiques estructurals del col.lagen valorant la densitat i la dísposició deIs feixos de les fibres de col.lagen. Per l'estudi estadístic s'aplicà el test de Wilcoxon per a dades desaparellades.
Les alteracions hístopatològiques que es detectaren foren semblants a les descrites per altres autors, molt més accentuades a la pell fotoexposada, essent l'elastosi només observable en aquesta zona. La densitat deIs mastòcíts era major a la pell fotoexposada que a la pell fotoprotegida, de manera estadísticament significativa.
Ambdues àrees les mostres amb afectació vascular tenien una mitjana de la densitat de mastòcits superior al de les mostres sense afectació vascular. El nombre de mastòcits de la pell fotoexposada augmentava en el decurs de la malaltia i amb nivells creixents d 'URO.
La valoracíó del nombre de mastòcits en relació amb el grau de fibrosi referida previament mostrà que les peces de la pell fotoexposada tenien recomptes de mastòcits superiors a les de la pell fotoprotegida, independentment del grau de fibrosi; i que les densitats de mastòcits era superior a les mostres clasificadse com amb fibrosi inicial i a nivell de la dermis superficial. Aquesta observació és semblant a la descrita per altres autor s (Torinuki i cols).
El fet de que les mostres que presentaven una fibrosi establerta tinguessin densitats de mastòcits superiors als de la pell fotoprotegida presa com a control, i que la densitat deIs mastócits augroentés en el decurs de la malaltia i amb nivells creixents d 'URO, va ser valorat coro a signe de que aquests malalts encara mantenien un procés inflamatori actiu i confirmaría l'observació clínica de que les lesions esclerodermiformes de la PCT es manifesten després de molts anys de malaltia.
Per al càlcul deIs diàmetres i del nombre de fibres per àrea de l'estudi ultraestructural s'utilitza la histomorfometria. Aquesta es realitza mitjançant un sistema d'anàlisi semiautomàtica sobre fotografies de les peces augmentades a 7.000 i 20.000 augments. El diàmetre mig es calculà resseguint l'estructura de com a mínim 100 fibres. El nombre de fibres per àrea es calculà en tres àrees diferents.
La mida deIs diàmetres de les fibres de col·lagen de la dermis dels malalts amb PCT és un fet poc comentat a la literatura. S'ha descrit la presència de fibres més primes a la pell fotoexposada deIs malalts amb pell fotoexposada dels malalts de PCT i la intercalació d'aquestes fibres entre fibres de mida normal, en un patró anomenat bimodal. Aquestes descripcions són semblants a les referides a l'esclerodèrmia i a l'heliodermatitis crònica. Se sap que en certes malalties inmunològiques metabóliques on s'observa una esclerosi clínica tals com l'esclerodèrmia i la Diabetis mellitus, respectivament, existeix una acceleració en el cicle metabòlic del col·lagen, amb una maduració del col.lagen de petita mida amb enllaços reductibles format de nou, cap a un col.lagen més estable, de fibres més gruixudes, amb enllaços irreductibles.
En el nostre estudi els diàmetres de les fibres de pell fotoexposada eren menors que els de la pell fotoprotegida, amb una diferència estadísticament significativa. La comparació amb els paràmetres cIínics demostrava que les fibres d'ambdues àrees es feien més gruixudes en el decurs de la malaltia, i que a la pell fotoexposada les fibres es feien més gruixudes amb nivells creixents d'URO i amb nivells creixents de mastòcits.
L'altre parametre estudiat va ser el recompte del nombre de fibres per àrea. Un augment en el nombre de fibres indicaria una fibril·logènesi activa. En el nostre estudi s'observà que el nombre de fibres de la pell fotoexposada era major que el de la peIl fotoprotegida. La relació deIs valors amb els paràmetres clinics s'observà que el nombre de fibres disminuia a ambdues zones en augmentar la URO, i a la pell fotoexposada en el decurs de la malaltia i amb densitat de mastòcits creixents, al revès del que succeïa a la pell fotoprotegida.
Els nostres resultats confirmen l'mportància deIs mastócits en la reacció fototòxica i les alteracions histològiques que es troben a la PCT i indiquen que la URO contribueix ailladament o conjuntament amb els mastòcits a que es produeixi una major síntesi de col·lagen, amb una maduracíó més ràpida del col·lagen format de nou, fet que explicaría la presència de les lesions esclerodermiformes en els malalts amb pell de llarga evolució. |
