Utilidad de la ecocardiografía de contraste en el diagnóstico y valoración funcional de la disección aórtica

Abstract

La tesis doctoral ”Utilidad de la ecocardiografía de contraste en el diagnóstico y valoración funcional de la disección de aorta” realizada por Gustavo Avegliano aporta información trascendente en la estrategia disgnóstica de la disección de aorta. En la fase I de la tesis el doctorando valora la utilidad de la ecocardiografía transtorácica con contraste en el diagnóstico de disección de aorta en una serie extensa de pacientes. El estudio publicado en el European Heart Journal ha condicionado un cambio en las recomendaciones de la European Association of Echocardiography en el diagnóstico del síndrome aórtico agudo por técnicas de imagen. Hasta la actualidad la ecocardiografía transesofágica ha sido utilizada como técnica de referencia junto con la TC en el diagnóstico de disección de aorta. La principal limitación de la técnica transesofágica es que es semiinvasiva y muy operador dependiente lo que la hace poco útil cuando no hay un ecocardiografista experto las 24 horas del dia en el hospital. Mediante la utilización de los ecopotenciadores con contraste la ecocardiografia transtorácica obtiene resultados de exactitud diagnóstica muy similares a la técnica transesofágica. La ecocardiografía transtorácica con contraste puede ser más facilmente utilizable en urgencias por residentes y cardiólogos con un nivel de experiencia en ecocardiografía intermedio y evita riesgos innecesarios de la técnica transesofágica. En la fase II del estudio el doctorando determina el beneficio del uso del contraste en la ecocardiografía transesofágica para valorar aspectos morfológicos y hemocinéticos de la disección con implicaciones pronósticas. El estudio define tres patrones de flujo en la falsa luz que concuerdan con los flujos obtenidos por resonancia magnética . Estos patrones predicen la tendencia a la dilatación progresiva de la aorta y la presencia de eventos durante la evolución. Las implicaciones clinicas son muy importantes ya que puede permitir definir el subgrupo de pacientes con alto riesgo de complicaciones e indicar un tratamiento más agresivo, endovascular o quirúrgico, antes de dar de alta el paciente durante la fase aguda. Esta estrategia podría mejorar la evolución de estos pacientes de forma muy significativa y facilitar un mejor remodelado de la aorta. La principal de la fase II de la tesis es que se ha realizado un estudio transversal con una gran heterogeneidad enel intervalo entre las pruebas y el tiempo de evolución desde el evento agudo de la disección. Los resultados de este estudio plantean diseñar un protocolo multicéntrico en pacientes dados de alta de una disección de aorta con falsa luz permeable en los que se valore en la fase subaguda las variables morfológicas por TC y las variables hemocinéticas por ecocardiografía transesofágica con contraste vs resonancia magnética. Definir el grupo con alto riesgo es costo-efectivo y puede modificar el alto riesgo de complicaciones de estos pacientes. La fase II del estudio tiene calidad e innovación suficiente para ser publicada en una revista de alto factor de impacto. Por otra parte, los hallazgos del estudio estimulan a comprobar el valor pronóstico de los patrones analizados por otras técnicas como la resonancia magnética. La bibliografía utilizada es actual y exhaustiva. En la tesis se incluyen imágenes de calidad y la redacción es adecuada. La presentación es cuidada y plasma el conocimiento del doctorando es esta patología. La innovación, impacto clínico y la extensa experiencia acumulada por el doctorando con la ecocardiografía de contraste en el diagnóstico y valoración de la disección de aorta justifica la presentación de esta tesis doctoral.

The doctoral thesis entitled “Usefulness of contrast echocardiography for the diagnosis and functional assessment of aortic dissection” presented by Gustavo Avegliano provides significant information about the diagnostic strategy for aortic dissection. In phase I of the thesis, the author assessed the usefulness of transthoracic echocardiography with constrast for the diagnosis of aortic dissection in an large number of patients. The study, published in the European Heart Journal, has resulted in changes in the recommendations of the European Association of Echocardiography in the diagnosis of acute aortic syndrome by imaging techniques. Up to now, transoesophageal echocardiography has been used as a reference technique similar to with computed tomography in the aortic dissection diagnosis. The main limitation of the transoesophageal technique lies in its semi-invassiveness and in the fact that it is highly operator-dependent. This fact makes it of little use when in the hospital an expert echocardiographist is not available 24 hours a day. The use of contrast echopotentiators has enabled transthoracic echocardiography to offer a diagnostic accuracy similar to transoesophageal technique. Contrast transthoracic echocardiography may be more easily used in emergencies by resident physicians or cardiologists with an intermediate level of experience thus avoiding the unnecessary risks involved in the transoesophageal technique. In phase II of this study the author determines the benefits of the use of contrast in transoesophageal echocardiography for assessing morphologic and hemokinetic aspects of dissection with prognostic implications. The study defines three flow patterns in the false lumen which agree with the types of flow recorded by magnetic resonance imaging. These patterns predict the trend towards progressive aortic dilation and the presence of events during the evolution of the process. The clinical implications are very important as they enable a definition of the subgroup of patients with high risk of complications and may also point to the need for a more aggressive treatment, endovascular or surgical, before the patient discharge during the acute phase. This strategy could significantly improve the evolution of these patients and facilitate a better aortic remodeling. The main limitation of phase II of this thesis lies in that it is based on a transversal study with a high heterogeneity in the interval time between the tests and the acute dissection event. The results from this study point to the need to design a multi-centre protocol in patients discharged after an aortic dissection with patent false lumen in subacute phase. Identifying the high-risk group would be a cost-effective strategy and could modify the high risk of complications in these patients. Phase II of this study offers a new evidences on the predictive value of the imaging test with clinical impact. These results will be submitted for publication to a journal of high impact factor. Additionally, the findings of the study prompt the testing of the prognostic value of the patterns analyzed by other techniques such as magnetic resonance. The study is based on comprehensive and up-to-date bibliography and includes good quality images. The text, which is clearly written and carefully designed, proves the knowledge of the author in this pathology. The innovation, clinical impact and extensive expertise gained by the author in the field of echocardiography with contrast in the diagnosis and assessment of aortic dissection warrants the presentation of this doctoral thesis.