Maneig radiològic dels petits nòduls pulmonars: valoració crítica de la punció guiada per TAC i de la col·locació prequirúrgica d’arpons

Abstract

Introducció: El motiu del treball no és només exposar com apliquem les tècniques intervencionistes als petits nòduls pulmonars definits com aquells que fan aproximadament un centímetre o menys, fent una revisió critica de la nostra experiència en puncions i col·locació d’ arpons, sinó sobretot demostrar la necessitat de realitzar un canvi en el protocol de maneig d'aquests pacients, en el sentit que s'ha de ser més pràctics i més resolutius , ja que pensem que no podem estar esperant fent proves i controls evolutius, quan un pacient pot o no tenir una metàstasi o un primari, sabent que la cirurgia ofereix molt bons resultats en els tumors de menys de 2 cm. Material i mètodes: Es fa una revisió de la situació actual del maneig dels nòduls petits tant dels que es troben a l’estadiatge o seguiment de les neoplàsies , com els que es troben en els estudis pulmonars de screening o son troballes casuals de un estudi radiològic (RX simple o TC) en un altre context clínic . Es fa un estudi retrospectiu de les 122 puncions efectuades i un estudi dels primers nou casos ( treball de recerca de doctorat) en que es va aplicar la tècnica de col·locació d’ arpons abans de una videotoracoscòpia per a marcatge dels esmentats nòduls. S ‘exposa el disseny de l’estudi prospectiu amb’ un nou protocol basat en uns criteris de sospita clinico-radiològica ( 194 pacients amb estudi completat). Es tracta de agrupar els diferents paràmetres clínics i radiològics del pacients en quatre graus bàsics de sospita i aplicar en cada cas els criteris proposats. Resultats: Per a la discussió dels resultats es compara amb els resultats anatomopatològics obtinguts com a gold standard i la literatura existent sobre el tema . De l’ estudi retrospectiu hem vist la seva alta eficàcia (“accuracy”) condicionada en primer lloc a la experiència en puncions pulmonars de l’ operador. Hi ha un segon factor d’ experiència dels anatomopatòlegs en el maneig i interpretació de les mostres. Tot això fa difícil generalitzar la tècnica fins que no s’ adquireix per les dues parts una llarga experiència. La tècnica de col•locació de l’ arpó prèvia a videotoracoscòpia ha estat molt útil doncs ens permet sempre obtenir un diagnòstic i sovint el tractament , dels nòduls petits, alhora que resol l’ angoixa del malalt i del metge que el porta al resoldre definitivament els dubtes que hi pot haver sobre la seva naturalesa. L’ evolució tècnica de la videotoracoscòpia li dona moltes possibilitats de intervenir amb baix risc tant en el diagnòstic com la resecció dels nòduls. Conclusions: l’ aplicació de les dues tècniques esmentades , de una manera sistematitzada dins un protocol aplicat amb uns criteris de sospita ben definits, ens permet un maneig àgil i ràpid dels nòduls petits. Amb el protocol aplicat aconseguim ser més resolutius del que veníem essent fins ara. Reduïm l’ angoixa del malalt i del clínic al donar més seguretat a la conducta adoptada i escurçar l’ obtenció de diagnòstic. Veiem que les perspectives que teníem al dissenyar el protocol es corresponen bastant al que esperàvem obtenir. Perquè? Doncs senzillament perquè l’ experiència ja ens dona una certa “evidencia” del que cal fer. El treball prospectiu ens confirma això i ens permet sobretot poder plantejar la necessitat de aplicar un protocol guiat pel grau de sospita amb les eines intervencionistes que tenim. Per tot això recomanem aquest protocol pel maneig dels nòduls petits pulmonars que es puguin trobar en l’ estudi dels malalts ja sigui amb neoplàsia coneguda o no.

Introduction: The aim of this study is double. First, to show how we have applied interventional techniques to small pulmonary nodules (10 mm or less), adding a critical review of our experience with punctures and placement of harpoons. Second to demonstrate there is a need to change the management algorithm of these patients, in the sense that we have to be more practical and more resolute. We think that we can’t be expecting evolutionary testing and monitoring when a patient may have a primary or metastatic tumor, knowing that surgery provides excellent results in tumors less than 2 cm. Methods: We have performed a review of the current status of the management of small nodules. We have focused on both staging and monitoring of tumors, such as those found in lung screening studies (RX or TC) or in another clinical setting. We present a research-based doctoral study with the first nine cases in which the technique was applied. The placement of the harpoons was done before a videothoracoscopy (VATS). We present the design of a prospective study with a new protocol based on criteria of suspicion (194 patients completed study). These pooled clinical and radiological parameters of the patients in four basic levels of suspicion and applied in each case the proposed approaches. Results: Our results are compared with those existing in the literature, taking histological final results as the gold standard. In the retrospective study we have noticed the high accuracy of this technique depending first on the experience in lung punctures of the radiologist, and a second on the pathologists experience in handling and interpreting samples. These conditions make it difficult to generalize the technique as it is not easy to acquire a long experience by both parties. The technique of placing the harpoon before VATS is very useful as it always permits to get a diagnosis and often in addition to treat the small nodules, this makes possible to resolve the anxiety of the patient and doctor having no doubts about the small nodules nature. The technical evolution of VATS gives more possibilities to surgery, with lower risks in diagnosis and resection of the nodules. Conclusions: The application of the two techniques mentioned, a systematic protocol applied in a suspected well-defined criteria, allows a fast and agile handling of small nodules. In a future the protocol applied in this study has to become more decisive than it is now. It will make possible to reduce the anxiety of the patient and the clinician and will provide security in the conduct adopted. It will also shorten the time to obtain a histological diagnosis. We have checked that final results obtained with our protocol accomplish our initial perspectives. Why? Well, simply because experience gives us some "evidence" of what to do. Our prospective study confirms this and allows us to consider the need to implement a protocol guided by clinical suspicion interventionist with the tools we have. So we recommend this protocol to manage small pulmonary nodules that may be found in the study of cancer patients (known or not).