Análisis del grado de adherencia al tratamiento antivírico durante la pandemia de gripe a (H1N1) del 2009 y el periodo postpandémico 2010-2011 en las unidades de cuidados intensivos españolas

Abstract

El verdadero impacto del tratamiento antivírico en pacientes críticos no estaba establecido en el inicio de la pandemia por gripe A (H1N1) del 2009 debido a la falta de estudios aleatorizados en este tipo de pacientes. Por ello, las autoridades sanitarias establecieron un conjunto de directrices y estrategias encaminadas a optimizar y estandarizar la terapia antivírica en los pacientes críticos que incorporaban la evidencia y conocimientos disponibles hasta ese momento. Se debía administrar tratamiento antivírico lo antes posible a todas las personas que requieran hospitalización, que tuvieran una enfermedad progresiva grave o que cursara con complicaciones, y esto debía hacerse con independencia del estado de salud previo o de los antecedentes de vacunación. Oseltamivir a dosis altas (150 mg/12 h) y con duraciones de tratamiento superiores a 10 días debía administrarse a pacientes con neumonía, especialmente en obesos (IMC>30) argumentando la existencia de mayor volumen de distribución. También se aconsejaba esta dosificación a pacientes graves, sobre todo si requerían ventilación mecánica invasiva. Estas pautas fueron aplicadas según decisiones de cada centro y de cada prescriptor con lo que existió una brecha entre las recomendaciones emitidas y la práctica habitual que tuvo lugar, dando lugar a una falta de actitud terapéutica homogénea y por ello un bajo grado de adherencia a los protocolos terapéuticos que pudo condicionar el pronóstico del paciente. 2 Objetivos La evaluación y comparación del grado de adherencia a los protocolos de tratamiento emitidos por las autoridades sanitarias durante la pandemia de gripe A (H1N1) del 2009 y del periodo post pandémico del 2010-2011 es por tanto el objetivo principal de esta trabajo. A su vez, son también objetivos de este estudio la descripción y análisis de los factores asociados a mortalidad durante la pandemia de gripe A (H1N1) 2009 y el periodo postpandémico del 2010-11 y la repercusión económica de la no adherencia al tratamiento recomendado. Material y métodos Análisis secundario a un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico de dos cohortes de pacientes adultos con casos confirmados de gripe A (H1N1) 2009 e ingresados en unidades de críticos (UCI) de 148 hospitales españoles. Resultados Fueron recopilados los resultados de 1058 pacientes con datos completos e ingresados en las UCI con infección confirmada de gripe A (H1N1) e insuficiencia respiratoria graves, 661 (62,5%) del periodo pandémico del 2009 y 397 (37,5%) del periodo postpandémico del 2010-11. Los pacientes que ingresaron en las UCI españolas durante estos dos periodos, recibieron tratamiento antivírico empírico en un 72% y no fueron observadas diferencias estadísticamente significativas entre ambos periodos. Para la pandemia de gripe A (H1N1) del 2009 la media de días que transcurrieron desde el inicio de los síntomas al inicio del tratamiento antivírico fue de 4,7 (2,9) días, durante el periodo post pandémico del 2010-11, este tiempo fue significativamente superior 5,7 (3,6) días. Tan sólo un 23,9 % de los pacientes del periodo pandémico y un 15,8 % de los pacientes del periodo post pandémico del 2010-11 recibieron el tratamiento antivírico precoz (≤ 48 h del inicio de la sintomatología), periodo recomendado en las guías de tratamiento. La adherencia global en el estudio se situó en el 41,6% no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos periodos. Para el grupo de pacientes con criterios de mayor gravedad, existió una mayor adherencia a los protocolos de tratamiento durante el periodo de la pandemia del 2009 (54,4% vs. 36,4% p>0,001). Por el contrario para el grupo de pacientes, sin requerimientos de dosis y duración de 3 tratamiento elevadas, el grado de adherencia mejoró durante el 2010-11 (41,5% vs. 25,9% p=0,003). El total de pacientes fallecidos durante los dos periodos fue de 263 (24,9%). La mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes del brote estacional del 2010-11, 119 (30%) vs. 144 (21,8%) en la pandemia del 2009 (p<0.001). El análisis multivariante confirmó que la enfermedad hematológica y la gravedad marcada por el APACHE II, fueron factores independientemente asociados a una peor evolución en ambos periodos evaluados. La adherencia al tratamiento fue un factor protector de muerte en ambos periodos y el tratamiento antivírico precoz lo fue también durante el periodo pandémico. El análisis económico de minimización de costes para el grupo de pacientes sin criterios de gravedad establece el coste global de la “No Adherencia” en 559.875 €. Esta cifra supone que un 21,58% de los costes globales sanitarios calculados durante la pandemia del 2009 y el periodo post pandémico podrían haber sido ahorrados mediante la adherencia a los protocolos. Por el contrario en el grupo de pacientes con criterios de gravedad, el análisis de coste efectividad establece el coste global de la “Adherencia” en 3.081.510 € y el coste-efectividad incremental en 71.190€. Conclusiones La adherencia al protocolo de tratamiento para los pacientes graves infectados por el virus de la gripe A (H1N1) fue globalmente baja aunque similar en ambos periodos evaluados. La falta de adherencia y el retraso en el inicio del tratamiento antivírico fueron variables asociadas a mortalidad en pacientes ingresados en UCI infectados por el virus de la gripe A (H1N1). Para el conjunto de pacientes sin criterios de gravedad, el no seguimiento del protocolo de tratamiento supuso un coste adicional del 21,58% en los costes globales sanitarios de ambos periodos. Para el grupo de pacientes mas graves, el coste-efectividad incremental de la adherencia al tratamiento por paciente se sitúa en 10.170 € por paciente