Pseudomonas aeruginosa multiresistente: aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos

Abstract

Introducción. Pseudomonas aeruginosa es bacilo gramnegativo no-fermentador responsable de una proporción elevada de las infecciones adquiridas en hospitales, en particular en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Las infecciones por P. aeruginosa a menudo son graves y difíciles de tratar debido a que tienen un alto nivel de resistencia. Este desarrollo de resistencia de P. aeruginosa es cada vez más frecuente en los hospitales de todo el mundo, y puede convertirse en un importante problema de salud pública. La epidemiología de la adquisición y propagación de la Pseudomonas aeruginosa multiresistente es compleja estando involucrados múltiples factores, entre los más importantes son las deficiencias en la aplicación de las directrices de control de la infección y el uso de antibióticos de amplio espectro. La mayoría de los estudios realizados previamente en P. aeruginosa se han centrado en unidades de cuidados intensivos, o en, Pseudomonas resistentes a determinados antibióticos, como quinolonas o carbapenémicos, o a sitios específicos de infección como neumonía asociada a la ventilación mecánica. Asimismo, los estudios para identificar los factores de riesgo de adquisición y/o de recidiva de Pseudomonas resistentes han utilizado, generalmente, la metodología de control de casos o estudio de brotes utilizando como control a pacientes con P. aeruginosa sensible. Esta metodología tiene importantes sesgos y limitaciones, puede sobre estimar la contribución que tiene en la resistencia la exposición previa a antibióticos o puede falsamente implicar a otros factores de riesgo. En el Hospital del Mar, los primeros aislamientos de pacientes con Pseudomonas aeruginosa multiresistente solo sensibles a amikacina y la colistina se identificaron en el año 2001. A partir de entonces el número de casos fue en aumento, por este motivo se generó el estudio de este micro organismo, tanto de sus características epidemiológicas, factores de riesgo relacionados, aspectos clínicos y terapéuticos. Métodos. La presente tesis se ha realizado por compendio de publicaciones: 1) Montero M, et al (2009) Mortality of COPD patients infected with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa: a case and control study. Infection, 37(1): 16-9. 2) Montero M, et al (2009) Effectiveness and safety of colistin for the treatment of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Infection, 37:461-465. 3) Montero M, et al (2010) Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa acquisition. Impact of antibiotic use in a double case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 29:335-9. Resultados y conclusiones. Las principales conclusiones pueden resumirse en tres aspectos principales. Desde un punto de vista clínico destaca que el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa multiresistente se asocia con mayor mortalidad en los pacientes con EPOC y que en estos pacientes la erradicación es muy difícil de conseguir. Desde el punto de vista terapéutico destaca que la colistina fue efectiva en el 72 % de los pacientes con infecciones por P.aeruginosa multiresistente, la toxicidad renal fue del 8,3%, la combinación de colistina nebulizada y endovenosa no se asoció con mejor respuesta clínica, la erradicación microbiológica fue solo del 35%. Desde el punto de vista epidemiológico destaca que los factores de riesgo relacionados con P. aeruginosa multiresistente frente a la ausencia de infección por P. aeruginosa fueron: el sexo masculino, más de tres hospitalizaciones, la presión de colonización, EPOC, índice de gravedad y uso previo de quinolonas y carbapenems. En el modelo que comparó P. aeruginosa multiresistente con P. aeruginosa sensible los factores de riesgo relacionados fueron el uso previo de quinolonas, carbapenems y penicilinas antipseudomónicas, desapareciendo el EPOC y manteniéndose el número de hospitalizaciones, presión de colonización e índice de gravedad.

Background. Pseudomonas aeruginosa is non-fermentative Gram-negative bacillus responsible for a high proportion of infections acquired in hospitals, particularly in intensive care units (ICUs). Infections with P. aeruginosa are often severe and difficult to treat because of high level of resistance. The development of resistance of P. aeruginosa is increasing in the hospital environment worldwide, and can become a major public health problem. The epidemiology of acquisition and spread of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa is complex and several factors may be involved, the most important are the shortcomings in the implementation of the guidelines of infection control and the use of broad-spectrum antibiotics. Most of the previous studies were focussed on particular environments such as the intensive care unit or in specific antibiotic resistances pattern, mainly quinolone-resistant and carbapenems-resistant, or specific infection sites such ventilator-associated pneumonia. Most studies have used case-control methodology or have investigated outbreaks. The case-control studies usually compared susceptible to resistant microorganisms. This methodology has significant biases and limitations, may overestimate the contribution of previous exposure to antibiotics in the development of resistance or may falsely implicate other risk factors for the acquisition of this pattern of resistance. In our center (Hospital del Mar), the first isolates of multiresistant Pseudomonas aeruginosa were identified in 2001.Sinse then the number of cases was increasing, that is why the study was generated from this strain. The epidemiological characteristics, the risk factors, the clinical and therapeutic aspects were analyzed. Methods. This thesis has been carried by publications: 1) Montero M, et al (2009) Mortality of COPD patients infected with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa: a case and control study. Infection, 37 (1): 16-9. 2) Montero M, et al (2009) Effectiveness and safety of colistin for the treatment of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Infection, 37:461-465. 3) Montero M, et al (2010) Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa acquisition. Impact of antibiotic use in a double case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 29:335-9. Results and Conclusions. The main findings can be summarized in three main aspects. In the first study, it is of note a high mortality rate associated with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa in patients with COPD acute exacerbation admitted to general ward and found a higher proportion of persistence of multi-resistant Pseudomonas aeruginosa. In the second study related to the the treatment of multi-resistant Pseudomonas aeruginosa, the clinical outcome was favorable in 72%, 8.3% of patients developed nephrotoxicity and the combination of nebulized and intravenous colistin was not associated with a better response to therapy. Finally, the last study analyzed the risk factors associated with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa with the methodology of double case-control, the risk factors associated when comparing controls without Pseudomonas aeruginosa infection were male sex, more than three previous hospitalizations, simultaneous multi-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates in the hospital, COPD, severity of illness and previous use of quinolones and carbapenems. When comparing multi-resistant Pseudomonas aeruginosa infection versus susceptible Pseudomonas aeruginosa, the odds ratio (OR) for quinolonas was much higher than observed in the previous model, and COPD disappeared as a risk factor for multi-resistant strain.